按病种付费面临的挑战与应对方案.pdf

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按病种付费面临的挑战与应对方案什么是按病种付费按病种付费的定义•即将治疗某一病种所需要的医疗服务合在一起,计算出标准费用;•它要求按照一个不含并发症,相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制;•医院对该病种的医疗收费不得高于最高限价,患者所有的治疗费用都包含在里面。实施按病种付费对医院管理的要求•需要制定科学合理的用药、检查及治疗方案;•有利于在源头上有效地治理不合理检查、不合理用药和过度使用耗材等问题。按病种付费遇到的挑战缺乏统一标准和大数据支持需要相关部门的密切配合病种选择和支付标准的科学界定HIS标准化差异大,信息化水平低管理措施不完善,采取一刀切管理基础比较薄弱p病案信息不准确,p出院诊断错诊漏诊率比较高,p医嘱信息不完全,p疾病编码水平比较低,p诊治标准不统一,p管理措施不完善,导致医疗服务质量下降,p难以进行有效的成本控制,而是一刀切,p医保部门缺乏制定的单病种限价的统一标准和大样本的数据支持,p医疗保险部门缺乏对医院监管的专业人员等。实施按病种付费的准备工作在实施按病种付费前期,医院要组织专家根据某病种一定样本量的历史回顾性调查分析,对医药费用的合理程度进行评价,减扣不合理部分,增加应当提供的服务,并制定出该病种的质量管理标准。根据某病种一定样本量的历史回顾性调查分析,对医药费用的合理程度进行评价,标定不合理部分通过统一诊断标准、纳入标准、治疗手段和疗效标准等制定诊疗常规,形成相对确定的临床路径。医院在积极鼓励临床科室收治单病种病人的前提下,要加强单病种质量与费用的考核管理。单病种的考核纳入奖金分配范畴,单病种一律按规定的给付费用标准考核收入。1234按诊断相关组(DRG)支付是按病种支付的后续发展方向按服务项目付费•由于医院收入同提供医疗服务量挂钩,会导致医院提供过度医疗服务,•结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长,•同时医疗保险机构的审核、管理的难度较大总额预算制•医院可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象,•确定年度预算总额是一件困难的事,因为变动因素很多,难以事先估计准确按病种付费•有利于医院重视并节约疾病诊疗的成本,对于医疗费用控制效果显著。•缺点是单病种覆盖的疾病范围较小,无法合理体现合并症、并发症等对诊疗过程和费用的影响。按DRGs付费•相对于单病种付费,DRG支付的范围更广;•且考虑到了合并症与并发症等患者个体差异。医院管理正...

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