医院运行病历检查评分表 VIP专享 VIP免费

医院运行病历检查评分表_第1页
医院运行病历检查考核评分表科室患者姓名性别:年龄:住院号经管医生检查内容评分标准扣分医嘱药名、剂型、用法不合格扣0.5分,配伍禁忌扣2分执行情况,签字不合格扣0.5分入院记录一般项目缺一项扣0.5分主诉、现病史不合格扣1分既往史、个人、家族史拷贝首次病程录内容扣5分体格检查不合格扣0.5-2分诊断不合格扣1分24小时内完成未完成扣10分上级医师修正签名(24h内)实习生书写病历未修正签字扣10分,其它扣1分病程记录首次病程录8h内完成未完成扣2分内容、书写资格完全拷贝入院记录内容扣5分上级医师查房时限扣5分内容、签名不合格扣1-2分日常病程录及时性(连记3天,1次/3天)未完成扣2分内容(病情变化、观察、处理)不合格扣0.5-2分签名缺一项扣0.5分诊疗知情告知72小时内/术前告知未执行每次扣分10分有创检查治疗(含输血)的未执行每次扣分10分病危重或病情变化告知未执行每次扣分10分特殊用药(激素、化疗、贵重等)告知未执行每次扣分10分内置物选择告知;术后沟通未执行每次扣分10分麻醉知情告知、记录未执行每次扣分10分结果互认外院的检查有记录或有复印件缺一项扣1分,重要价值的缺一项扣5分外院的影像片等有复阅、会诊记录缺一项扣1分检查合理性检查项目合理不合格扣2-5分检查结果有分析记录不合格扣2分抗菌药物合理使用依据充分有记录不合格扣2分抗菌药物选择、用法正确(含术前)不合格扣2分有采样医嘱/检验报告不合格扣2分围手术期记录术者术前查房,术前小结不合格每项扣2分手术(术后24h)、术后记录内容、时限未记,主刀未签治疗合理性治疗方案合理不合理扣2~5分手术、药物使用合理不合理扣2~5分,严重扣15分治疗反应的观察、分析、记录不合格扣2分会诊申请会诊者内容符合要求会诊单不规范或缺项,扣1分/项受邀会诊者内容符合要求,完成及时急会诊1次未按时扣10分,普通会诊1次扣1分病程记录中记录会诊意见执行情况未记录会诊意见执行情况,扣1分/次打印大病历、首程及手术前病程记录等要求及时打印,危重病人随时打印。不合格扣5分说明:1、病历质量评分标准以100分为满分,总分在90分以上为甲级病历,80--89分为乙级病历,79分以下为丙级病历。2、符合病历单项否决条款的,按单项否决条款定级。检查者:检查时间:年月日

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