医疗和护理文件的书写

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医疗和护理文件的书写学习目标识记:1.正确描述医疗与护理文件的记录原则及管理要求2.正确叙述医嘱处理的注意事项3.正确陈述病区交班报告书写顺序及要求理解:1.正确分析医疗与护理文件记录的重要性2.正确区分医嘱的种类应用:1.根据所提供的资料,正确绘制体温单和处理各种医嘱2.运用本章所学知识,准确书写出入液记录单、特殊护理记录单、病区交班报告3.结合临床实践,完成一份完整的护理病历学习内容理论医疗与护理文件记录的意义记录的原则管理要求实践4“单”、2“本”体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病区交班报告护理病历1.入院评估表2.住院评估表3.护理计划单4.护理记录单5.健康教育计划拓展电子信息系统“护士工作站”第一部分医疗与护理文件的记录和管理一、医疗与护理文件记录的意义提供信息(Information)提供教学与科研资料(Data)提供评价(Evaluation)依据提供法律(Law)依据第一部分医疗与护理文件的记录和管理二、医疗与护理文件记录的原则及时:抢救结束后6小时内据实补记准确、完整:记录者必须是执行者;修改处需签全名;不留空白简要、清晰:表格式;白班-蓝(黑)钢笔,夜班-红钢笔TimelyCorrectCompleteConciseClear第一部分医疗与护理文件的记录和管理三、医疗与护理文件的管理(一)管理要求1.按规定放置,用后放回2.清洁、整齐、完整3.两不:病人和家属不得随意翻阅不得带出病区(带离时,病区设专人携带保管)第一部分医疗与护理文件的记录和管理三、医疗与护理文件的管理4.保存期限:(1)住院病历:病案室长期保存(2)门(急)诊病历:不少于15年(3)病区交班报告本:病区保存1年5.复印、复制:(1)病人本人或其代理人(2)死亡病人近亲属或其代理人(3)保险机构6.发生医疗事故纠纷时:医患双方同时在场、封存或启封、保管第一部分医疗与护理文件的记录和管理三、医疗与护理文件的管理(二)病历排列顺序⚫体温单⚫医嘱单⚫入院记录⚫病史及体格检查⚫病程记录(手术、分娩记录单等)⚫会诊记录⚫各种检验和检查报告⚫护理记录单⚫长期医嘱执行单⚫住院病历首页⚫门诊和(或)急诊病历住院期间⚫住院病历首页⚫出院或死亡记录⚫入院记录⚫病史及体格检查⚫病程记录⚫各种检验和检查报告⚫护理记录单⚫医嘱单⚫长期医嘱执行单⚫体温单出院(转院或死亡)后第一部分小结和练习1.医疗与护理文件记录的意义不包括能提供A.制订诊疗及护理计划的依据B.法律依据C.流行病统...

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