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护理病历书写国务院—《医疗事故处理条例》卫生部—《病历书写基本规范》Ø在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。Ø有关健康问题和护理情况的记录,通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料。Ø经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。Ø护理病人的连续性Ø护理病人的依据Ø提示观察及工作重点Ø法律的证明文件Ø科研Ø教育Ø沟通Ø举证Ø由合法执业护士书写Ø书写完毕应签署全名Ø内容要求:客观、真实、准确、完整Ø记录要求:及时、规范、清晰Ø符合医疗记录纸张规格相一致Ø使用蓝黑或碳素墨水(电子病历除外)Ø体温单Ø医嘱单Ø护理记录单:包括入院评估表、护理病情记录、临床护理路径、日常护理评估单地(跌倒、压疮、ADL、VTE、疼痛)Ø手术清点记录•掌握护理文书要求•具备扎实的专业知识•全面护理评估:主诉、症状、体征•写我所做的,做我所写的•严谨护理程序工作思维的运用一、体温单:体温单的特殊符号意义:人工肛门:Δ大便失禁:※灌肠后大便一次:1/E,1-1/E,多次手术日期填写:第一次手术日期为分母,第二次手术日期为分子。如第一次术后第五天,第二次手术是第2天,2/5。房颤病人画心率,用红圈表示,脉搏不画。1.转入几时几分;转入病区、床位无体现;2.体温评估缺:高热后、手术后3.疼痛评估:止痛后评分未体现,每日评估缺。体温图描绘点评:生命体征描绘不规范护理记录为房颤心律,体温图描绘均未体现例:二、医嘱单:长期医嘱执行时间早于皮试时间。PRN医嘱•护士执行长期备用医嘱(PRN)后,由执行护士记录在临时医嘱单上,注明执行时间并签名。如何处理?三、入院评估单三、入院评估单入院评估例:Ø房颤(体温图描绘房颤心律)患者入院时缺相应症状评估Ø首次血压偏高缺动态观察和相应宣教四、病情护理记录:日常病情记录四、护理记录单日常病情记录日常病情记录前面描述多处青紫、发红(实际有多处擦伤破损,尾骶部带入压疮),后面描述“全身受压处皮肤完整”,自相矛盾,与实际不符合。例:日常病情记录转入科室描述“骶尾部破损处4*1cm痂皮脱落,右膝关节下方外侧约2*2cm皮肤红肿,两足跟皮肤发红”,交接不规范,交接双方未对重病人病情进行床头交接确认转出科室描述“骶尾部破损处皮肤已愈合,右足部多处皮肤发红”例:日常病情记录肺部病变症状明显,护理措施为“会阴护理”“导管评估”,无针对性措施,之后也无动态评估例:...

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