DRG付费制度设计与实施

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DRG付费制度设计与实施报告提纲DRG基本概念与原理CHS-DRG付费设计思路DRG的关键问题与技术DRG实施建议2第一部分DRG基本概念与原理3DRG基本概念4•疾病诊断相关组(DiagnosisRelatedGroups,DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。目前,国际普遍认同DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。•疾病诊断相关组-预付费(DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。DRG应用场景DRG医保支付DRG基金预算基金支付费用控制对比评价决策支持医院管理DRG精细化管理重点学科建设评价标准绩效分配成本核算决策支持5DRG应用1:医疗服务绩效(Performence)评价•科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平•DRG将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则,将不同的病例分组并赋以权重值使之量化,就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较。6维度评价内容相应指标能力1.￿医疗服务的广度DRG组数2.￿医疗服务的整体技术难度平均权重指数(CMI)效率3.￿同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.￿同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.￿医疗安全低风险病例住院死亡率6.￿医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率;转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分￿以“回原住地率”作为正向指标;同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测￿7DRG应用2:用于医保付费(DRG-Prospective￿Payment￿System,DRG-PPS)•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元,原则上同一DRG组内的病种价格相同。•每组DRG的费率=总费用÷总权重(病例数×权重)以每权重例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定世界上应用DRG的国家和地区•澳...

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