中医门诊病历书写模板 VIP免费

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一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新初诊记录姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。望闻切诊形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查:血常规:RBC4.5×1012/LWBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。诊断:中医诊断:胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法:疏肝和胃,理气止痛处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒戒怒。医师:杨××复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00问诊主诉:病史同前。现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查:同前。辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断:同前。治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。医嘱:同前。医师:杨××二、疾病名称:口臭初诊记录姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。现病史:食道炎、浅表性胃炎刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史:无望闻切诊望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱闻诊:口臭切诊:脉细滑辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。诊断:中医诊断:肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断:无治法:滋肝胃阴,清热生津处方:竹茹10...

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