医疗质量安全不良事件分析

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超详细医疗质量安全不良事件分析! 2021年国家医疗服务与质量安全报告(下文简称《报告》)系列分析来了! 本篇文章将为大家带来医院重点关注指标—医疗质量安全不良事件相关分析。 文章目录: 1. 医疗质量安全不良事件分类; 2. 《报告》指标分析; 3. 不良事件如何上报? 4. 如何利用小工具改进? 01.医疗质量安全不良事件定义与分类 定义: 医疗质量安全不良事件指在医疗机构内被工作人员主动发现的,或患者在接受诊疗服务过程中出现 的,除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患、状态或造成后果的负性事件。 主要包括: ① 在医院内被其工作人员主动发现的,患者在接受诊疗服务过程中出现的[除患者自身疾病自然过 程之外的各种因素所致的不安全(不良)现象或事件]事件/错误,可能是需及时处置的,或是无须 处置的,或是尚未形成事实的隐患,但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生; ② 医院患者诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误; ③ 除属于国家法律 法规已明文规定医院应当署名通报事件之外的事件/错误。 《报告》内主要包括: 医院应主动署名报告的事件(简称“应主动 署名报告”)和医院内部不良事件报告系统中收集的事 件(简称“内部系统收集”)。① 应主动署名报告 的事件分为住院患者失踪,住院患者自杀,产房 新生儿被抱错,手术、介入诊疗患者、术式及部位选择 错误,住院患者坠床与跌倒等 5项。 ② 内部系统收集的事件包括诊疗常规、指南、操作规程应用与管理错误等 27项。 医疗质量安全不良事件分类: (1)根据不良事件给患者造成损害的轻重程度,可将医疗质量安全不良事件划分为 A〜I等 9 级。 A级:客观环境或条件可能引发不良事件(不良事件隐患) B级:不良事件发生但未累及患者 C级:不良事件累及到患者但没有造成伤害 D级:不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生 E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预 F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间 G级:不良事件造成患者永久性伤害 H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命 I级:不良事件发生导致患者死亡 (2)按造成后果严重程度,可分为 4级。 Ⅰ级事件∶发生错误,造成患者死亡,损害程度 I级 Ⅱ级事件∶发生错误,且造成患者伤害,包括损害程度 E、F、G、H级 Ⅲ级事件∶发生错误,但未造成患者伤害,包括损害程度 B、C、D级 Ⅳ级事件∶错误未发生,但有错误隐患,损害程度 A 级

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