日间手术住院病历书写基本规范

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日间手术住院病历书写基本规范 一、XX医院日间手术住院病历是为规范和加速医务人员 记录湘雅医院日间手术住院患者医疗活动过程中所形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料而设计的病历。 二、《XX医院日间手术住院病历书写基本规范》的制定基 于《病历书写基本规范》(国卫医政发〔2010〕 11 号),简 化部分或增加部分特别列出,未经列出的条款书写仍按《病 历书写基本规范》(国卫医政发〔2010〕11 号)执行。 三、XX医院日间手术住院病历书写基本要求为提高日间 手术工作效率,特以制式表单病历代替完整 病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及 时、完整、规范,需由手术医师或日间手术病房医师共同完 成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文 书,应在患者出院后 72 小时内到日间手术病房检查、审核 病历,并对病历质量负责;日间手术病房医师可协助书写其 余文书、整理病历。 四、XX医院日间手术入院记录的要求及内容:手术前完 成,由手术医师签字并随纸质病历带入手术室

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