DRG支付模式的挑战与应对策略.pdf

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DRG支付模式的挑战与应对策略•主要内容•一、DRG支付模式简介•二、DRG支付模式带来的挑战•三、应对策略•四、成效分析•五、存在的问题目录CONTENTS•六、建议DRG版本:在北京版BJ-DRG的基础上再本地化一、DRG支付模式简介支付模式:按病组分值(点数)付费病组点数法原则:总额预算,按月预付,点数计算,年终清算一、DRG支付模式简介点数的确定:住院病例点数=对应的病组基准点数×医疗机构系数(一)基准点数:病组基准点数=本病组人次均医疗总费用/全市人次均医疗总费用×100(二)医疗机构系数:下一类别医疗机构的系数不高于上一类别的最高系数,新纳入的医疗机构,其第一年的系数取同类医疗机构的最低值。医疗机构年度应支付总额=本机构考核后总点数×年度每点数费用×考核清算系数-该院参保人住院个人自付总额其中医疗机构考核后总点数=医疗机构病例总点数±奖罚点数考核清算系数=(人次人头比增长率指标+人均病组结算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标)/3各医疗机构考核清算系数低于95%的,按95%结算,高于105%的,按105%结算,也即95%保底,105%封顶。新纳入的定点医疗机构,纳入的第一年考核清算系数为1,第二年开始按本办法计算。一、DRG支付模式简介同类别医疗机构平均的人次人头比增长率人次人头比增长率指标=————————————————————————————某院人次人头比增长率同类别医疗机构平均的人均病组结算费用增长率指标人均病组结算费用增长率指标=———————————————————————————某院人均病组结算费用增长率指标一、DRG支付模式简介费用偏差较大病例,点数另计算(1)费用在同病组平均费用50%以下的病例(2)费用在同病组平均费用2倍以上的病例(3)高额费用病例的点数:费用按高低排序在前2‰的病例一、DRG支付模式简介奖罚办法(1)医疗机构人次均医疗费用增长幅度低于9.5%的,年度总点数增加1%。(2)对查实高套点数、分解住院、挂名住院、体检住院、不满一个疗程并且无合理原因、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推到其他定点医疗机构、将住院自费费用分解至门诊结算的病例,将不予结算病例点数,并扣罚相应病例点数的2倍。一、DRG支付模式简介结算办法定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%的,则按定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额的110%作为年度实际支付总额。未达到70%的,按实际统筹基金报销...

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