数据分析下的医院和医保管理思考.pdf

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数据分析下的医院和医保管理思考一、医、保、患的关系全球范围来看,东南亚、非洲、东地中海区域的以上三个指标均低于全球平均水平;政府总体卫生支出在卫生总费用中占比最高的为欧洲,最低的为东南亚;社会保障性卫生费用占比最高的为美洲,非洲和东南亚最低。卫生费用、基本医保筹资与支出逐年上涨;医保筹资从2011年开始增速明显放缓且低于医保支出增速;医保支出增速远超过人均GDP及卫生费用增速。一、医、保、患的关系现状结果•地区政府的卫生投入及社会保障卫生投入水平较低;•患者医疗需求增加,医疗费用过快增长;•医保筹资增速放缓.•增加患者经济负担和医疗卫生经费压力;•医保基金收不抵支。短期影响百姓看病“救命钱”受到限制长远影响•影响社会的公共健康和利益一、医、保、患的关系一、医、保、患的关系医疗需求增加;看病难、看病贵筹资增速放缓;政府投入有限医院医保患者多重因素下医疗费用增加;医保控费,经营受到影响政府政策基本保障人社部发[2012]70号《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》结合医保基金预算开展总额控制开展探索科学的付费方式改革加强和完善基金预算、分配管理二、医保控费方式对医院的影响(一)总额控制国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》二、医保控费方式对医院的影响(二)分级诊疗明确医院功能定位,探索优势病种基层首诊双向转诊急慢分治上下联动加强医疗费用监测推进医保支付方式改革加强医疗费用排序和公开降低药品耗材虚高价格构建分级诊疗体系建立质效评价体系,科学控费二、医保控费方式对医院的影响(三)公立医院控费国办发〔2015〕70号《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(一)住院费用总额控制•总控分配方式粗犷,考核指标单一三、从数据分析看医保政策的制定90.0020,000,000.0040,000,000.0060,000,000.0080,000,000.00100,000,000.00城职城乡应支付金额总控指标结余超标总控指标•既往3年医院医保结算情况•医保基金筹资情况总控超控认定补偿规则•有效服务能力增加•高额医疗费用增加•次均支付费用控制•总控指标增长率与医疗费用增长率不同步;•基金受限情况下医院面临超控分摊风险,可能导致降低医疗质量现象;•基金充裕情况下面临基金浪费问题,可能导致滥用高价药、小病大养现象。三、从数据看医保政策的制定0%5%10%15%20%25%30%总费用总控指标14%6%4.09%28.09%城职201420152013-2015年某三甲医院总控指标与...

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