医保支付与医院质量管理

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医保支付与医院质量管理医疗保障铁三角定理•原则:人人享有合理的基本医疗服务•文献[WHO1978-2004医疗;2005-2007健康]-人人即医保全覆盖-基本即三个目录[含大病],对接健康-合理性的医疗卫生体制的铁三角定理1)可及性:资源配置、分级诊疗[见图1]2)安全性:质量管理、绩效评价3)可支付:协议定价、激励相容[见表1]以居民健康为中心的可及的医疗体系10%,国家医学中心专家解决疑难危症40%,市县专科与综合医院大病医治[50公里],就诊8.4亿人次[公7.2民1.2]50%,社区全科与家庭医生签约服务,健康管理,康复护理临终关怀[15分钟],2018-03就诊10.9亿人次+0.7亿人次扁平到家立体到位医共体医联体远程医疗医疗定价与医保支付改革[三部曲]阶段价值取向定价机制监督方式支付方式时期初级阶段数量FFS医院为主以收定支、总额控制人头人次、数量计发人工监督现场抽查先服务后结款始于德国,1883-1980中级阶段质量DRG医生为主总额预算、合理增长疾病分组、随机均值结余留用、控费提质智能审核现场交流预先定价即时结算始于美国,1980-2010高级阶段价值VBP责任医院医生组患者体验疗效评估总额预算、合理增长疾病分组、随机均值疗效评估、奖优罚劣智能审核现场交流社会评价预先定价即时结算年终奖励始于美国,2010年-随机均值定理•1963年美国经济学家肯尼迪.阿罗发表“不确定性和医保福利经济学”一文,届时提出院内随机和成本均值的猜想,1972年他的一般均衡理论获得诺贝尔奖,后来提出“信息革命会带来新的解决方案”,2015年他95岁去世。•阿罗的随机均值定理推进了医疗定价和医保支付的进步,进而影响了医院发展战略和评价原则及其指标的发展。中国医保的改革与发展•1998-2014转型期-模式:从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险-制度:费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹,总额控制、项目付费、后付制-成绩:用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险计划-问题:信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方[次优选择]•2015-2017创新期-2010年《社会保险法《第31条;人社54号文[2014]和国务院55号文[2017]是转折-信息对称:走进医护工作站的智能审核和大数据运用,驱动质量和预付制PPS-DRG-激励相容:从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制[宏观-中观-微观]-预算预付:从机构控制到区域调控,建立公私医院放水养鱼式竞争机制“一法两规”社会治理与医院发展•2010年《社会保险法》第31条规定,医保...

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