2022年丙级病历质控标准（住院）

住院病历丙级病历评价标准序号评价标准1234567891011121314151617181920存在一项为丙级21222324252627282930313233343536373839404142存在两项为4344454647484950515253545556575859存在两项为丙级住院病历丙级病历评价标准评价标准住院病案首页空白；出院诊断错误；手术操作名称错填；存在超级别、违规开展非医疗美容项目分级备案目录内项目的；无入院记录；首次病程记录无诊断依据；抢救病人无抢救记录；无手术知情同意书或无医师和病人签名；无麻醉知情同意书或无医师和病人签名；全麻患者无麻醉记录单；无手术记录；出院病人无出院记录；死亡病人无死亡记录；篡改、伪造病历；无长期医嘱单；因病历书写错误有医疗事故隐患；病历打印模糊不清难以辨认；病历质量严重错误；术中需调整术式未签署知情同意书；未在24小时内完成手术记录；抢救工作无主治医师及以上人员主持与负责；麻醉前评估、制定麻醉计划非具备资质的麻醉医师进行；治疗过程中使用的医疗器械属超范围应用，并在文书中明确体现的；医疗文书无签名（包含患者、医师、护士）；医技人员签名与签字留样不一致或出现同一人多个笔迹；姓名签署的医师超范围执业；非卫技人员在医疗文书中“医护人员签名处”签署姓名；未根据患者实际情况进行术前筛查或检验（查）项目不完善。非美容主诊医师书写的病程记录无本院主诊医师审阅、修改并签名；出院诊断填写错误；传染病漏报；无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；未描述既往疾病史；无体格检查；无专科体格检查；首次病程记录无诊疗计划；抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；入院后8小时内未完成首次病程记录；医师未取得主诊医师资格或护士未执业满2年且有6个月以上医疗美容机构执业经历，单独在医疗文书中签署姓名入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录；未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；会诊病人无会诊记录（会诊单）；无特殊检查、特殊治疗知情同意书；疑难、重大、三级以上手术无术前讨论记录；无按规定手术应经过审批或授权的记录；无出院诊断；无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；在病历中摹仿或替代他人签名；违规涂改病历；无临时医嘱单；无术后医嘱；病历记录缺页或重复页；因病历书写错误有医疗纠纷隐患；未执行麻醉前访视或评估；入院48小时内无主治医师首次查房记录；出院记录未在患者出院后24小时内完成；死亡...