2022年丙级病历质控标准(门诊)

2022年丙级病历质控标准(门诊)_第1页
门诊病历丙级病历评价标准序号评价标准12345678910111213141516存在一项为丙级存在两项为丙级门诊病历丙级病历评价标准评价标准无主诉医疗文书无签名(包含患者、医师、护士)卫技人员签名与签字留样不一致或出现同一人多个笔迹签署姓名的医师未按照实际核准执业范围执业,操作非核准科目项目的非卫技人员在医疗文书中“医护人员签名处”签署姓名存在超级别、违规开展非医疗美容项目分级备案目录内项目的治疗过程中使用的医疗器械属超范围应用,并在文书中明确体现有既往整形美容史未明确标注无现病史无查体记录应根据病人情况给予必要检查和处理,重要的检查结果有记录,无任何处理意见又未说明原因月经史空白或填写不规范的,月经周期异常未作知情告知或未确认是否妊娠使用妆字号产品导入、注射、滚针或1类医疗器械注射病历资料应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果,诊疗资料相关项目内容空白或错误使用医用高值耗材或特殊药品(假体、填充物、植入性线材、肉毒素)未粘贴唯一识别码或记录批号医师未取得主诊医师资格或护士未执业满2年且有6个月以上医疗美容机构执业经历,单独在医疗文书中签署姓名缺陷项目

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