2022年丙级病历质控标准（留观）

留观病历丙级病历评价标准序号评价标准1无门诊病历；23医疗文书无签名（包含患者、医师、护士）；4医技人员签名与签字留样不一致或出现同一人多个笔迹；56非卫技人员在医疗文书中“医护人员签名处”签署姓名；789出观诊断错误；10手术操作名称错填；11无手术知情同意书或无医师和病人签名；12无麻醉知情同意书或无医师和病人签名；13全麻患者无麻醉记录单；14无手术记录；1516出观病人无出观记录；17无长期医嘱单；18病历打印模糊不清难以辨认；存在一项为丙级入观后8小时内未完成留观首次病程记录；签署姓名的医师未按照实际核准执业范围执业，操作非核准科目项目；具有医院资质的机构，留观总时间＞72小时未收住院且未在留观病程记录中说明事由；具有门诊部资质的机构，留观总时间＞72小时未出观且未在留观病程记录中说明事由；未在24小时内完成手术记录；19病历质量严重错误（例：术式名称与实际记录不一致等）；20术中需调整术式未签署知情同意书；21抢救工作无主治医师及以上人员主持与负责；22麻醉前评估、制定麻醉计划非具备资质的麻醉医师进行；23留观抢救病人无抢救记录的或抢救记录未及时完成；24留观死亡病人无死亡记录；25存在超级别、违规开展非医疗美容项目分级备案目录内项目的；26篡改、伪造病历；2728未根据患者实际情况进行术前筛查或检验（查）项目不完善。29出观诊断书写错误；3031传染病漏报；3233无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；34无体格检查；35无专科体格检查；36留观首次病程无诊疗计划；37抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；治疗过程中使用的医疗器械属超范围应用，并在文书中明确体现的；存在两项为丙医师未取得主诊医师资格或护士未执业满2年且有6个月以上医疗美容机构执业经历，单独在医疗文书中签署姓名入观记录、再入观记录、多次入观记录未在24小时内完成；3839需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录，无会诊记录；40疑难、重大、三级以上手术无术前讨论记录；41无按规定手术应经过审批或授权的记录；42无出观诊断；43在病历中摹仿或替代他人签名；44违规涂改病历；45无临时医嘱单；46无术后医嘱；47病历记录缺页或重复页；48未执行麻醉前访视或评估；49存在两项为丙级实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定，未达到规定要求；注：患者签名未具完全民事行为能力的病人、监护人、委托人，依此顺序签定并不得更换签名人，拒签应注明缺陷项托人，依此顺序签