基于DRG支付制度下公立医院医保运营精细化管理实践

基于DRG支付制度下公立医院医保运营精细化管理实践组织实施背景介绍方案设计实施效果1234根据国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）相关要求，浙江省率先展开DRG付费制度改革。同年11月浙江省医疗保障局会同浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，2020年1月1日开始执行DRG点数支付制度。2020年4月制定了《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》；2021年9月制定并公开了《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》，从组织管理和制度建设、指令性任务完成情况、病案质量与目录管理、病案质量与目录管理、服务能力、行为规范、质量管理、资源使用效率、费用控制等方面对医疗机构的DRG点数付费改革进行全面的绩效评价。方案设计（一）案例立项的目标及意义•项目目标•项目意义一是加强临床控费意识，注重成本核算，转变临床从工作量的绩效分配到工作量加成本经营管理理念。增强临床对DRG支付认知，了解熟悉规则制度和支付原理等。二是通过DRG管理工具，建立基于DRG支付下的医保评价体系，形成以医疗服务能力、运营效率、医疗质量安全等多维度的评价指标体系，实现评价指标持续向好。三是通过医保数据分析与监测，动态管理医院盈亏情况，重点关注病例类型中的异常病例，针对科室具体问题，逐个进行病例分析，降低不正常病例比例。对于三级公立医院来说，DRG支付方式不仅仅是医保支付方式的改革，更是在改革的背景下对医院运营模式的考验，公立医院医院需主动求变，做好政策规划、实施细则落地、提升医疗服务质量、规范医疗行为、优化医疗服务流程、管控医疗成本，提高医疗效率。从医院医保管理角度出发，要依据政策要求，执行政策规定，制定相应管理目标，为政策落地和医院决策以及医院运营做好服务与支持，实现医院医保运营的精细化管理。（二）创新性方案设计组织建设和部门协同成立了DRG工作委员会，由主管副院长担任组长，医保医费办公室主任担任副组长。明确各可是职责与分工，形成联动机制，由医保医费办公室牵头，协同各职能科室一同推进医院DRG支付改革工作。创新性宣传与培训设计针对临床科室的培训计划及内容。多次开展全院规模的临床定向培训，主要包括政策落地后的动员培训、DRG基础知识及政策解读、分组数据反馈与分析、政策调整与年度分析，阶段性分析与注意事...