“内控外查”,开启医保基金监管新模式.pdf

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“内控外查”,开启医保基金监管新模式基本数据案例结构过程指标结果评价①②③④01基本数据医院创建于1937年,是宜春市唯一一所集医疗、科研、教学、康复、预防保健及应急救援于一体的三级甲等综合医院,为国家级住院医师规范化培训基地、国家药物临床试验机构、江西省设区市级区域医疗中心、南昌大学附属宜春医院和宜春学院硕士研究生临床培养基地。医院编制床位数2099张,实际开放床位数1859张,设置临床专业学科93个、病区51个,18个临床专业的国家级住院医师规范化培训基地,8个专业的国家药物临床试验基地。2021年9月被宜春市社保局定为宜春市工伤定点医院2022年6月被江西省深化医药卫生体制改革领导小组确定为江西省推动公立医院高质量发展示范医院2022年10月被国家发改委、卫健委认定为省级区域医疗中心基本数据为了进一步规范医疗保险服务行为,确保参保人员的医疗保险待遇得到充分保障,结合医院工作实际,于2019年3月22日制定了《宜春市人民医院医疗保险费用使用督查实施方案》,成立了由院领导、科主任组成了医疗保险费用使用督查专家小组,由收费医保管理科、医务处、药学部组织专家小组以抽查的方式对各临床科室的在院或出院病历、门诊处方进行督查。收费医保管理科组织医保专员,分配责任科室,协同信息管理部门对在院患者的费用进行日常巡查。基本数据01案例结构02医院将医保服务行为的监管作为重点工作,各职能部门积极配合医保管理机构,维护医保基金安全,规范医疗服务行为。根据医院的具体情况,建立系统监控与人工核查相结合的医保基金监管模式,通过建立监管团队,完善监管制度、多维度专项治理、提升医保信息化水平、加强政策宣传等一系列措施,严格规范医疗服务行为,促使医院医保服务行为持续优化,切实提高了医保基金的管理水平,医保服务行为监管体系逐步完善。在新的医保形式下案例结构一是事前监管,设置规则库并实施动态维护,健立智能监管模式;二是事中监管,完善各功能模块嵌入HIS系统、实现患者住院全流程监管,健全督查管理机制;三是事后监管,将违规数据进行统计分析,提高医保基金监管效力。医院自2018年起积极探索院内医保监管,于2019年5月正式引入医保智能审核系统,利用信息化手段实现患者从入院到出院的全过程监管。核心目标案例结构政策依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》《全国医疗服务价格项目规范》《江西省医疗服务项目价格汇编(2012版)》《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目...

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