DRG付费异化分析 原创

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DRG办公室郭玮2023年6月6日DRG付费下的异化行为高套分组的解读:是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式,造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符,将低权重病例分入高权重病组,以获取更高的医保基金付费额度。高套分组是DRG付费下的典型违规行为,医疗机构主观或非主观的高套行为,一经发现,将会受到严厉的惩罚措施。高套分组类别——高套疾病诊断审核方法:审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。•举例:患者A,入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”,出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”,结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断,入DRG组【ET21肺间质性疾患,伴严重并发症与合并症】。病历核查:•患者胸部CT提示“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸形”,肺功能检查正常,支气管舒张剂实验为阳性;给予青霉素、头孢曲松钠等抗感染治疗,病情好转。结合检验检查与药物治疗等,综合判断该病例不符合“慢性阻塞性肺病”诊断标准,应以“J15.902社区获得性肺炎”为出院主诊断,应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症,伴严重并发症与合并症】。高套分组类别——高套并发症/合并症•审核方法:审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符,有无诊断依据及相关治疗。举例:患者B,结算清单主诊断为“I20.000不稳定型心绞痛”,其他诊断为“I50.900心力衰竭”,入DRG组【FM31经皮心导管检查操作,伴严重并发症与合并症】。•病历核查:该患者60岁,左心功能测定IVEF57%、nt-bnp值为158,(“心力衰竭”诊断标准为IVEF<52%;nt-bnp值>900),也未服用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等,综合判断该病例不符合“心力衰竭”诊断标准,不应以“I50.900心力衰竭”为合并症,应入DRG组【FM35经皮心导管检查操作,不伴并发症与合并症】。高套分组类别——高套手术操作•审核方法:审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明,确定手术操作的真实性及编码的准确性。举例:患者C,结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”,主诊断“N39.000泌尿道感染”,入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴,严重并发症与合并症】。•病历核查:医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操作记录及相关证明,费用明细中也无相关医用耗材,综合判断该病例未发生膀胱造口术,不应入外科组,应以主诊断“N39.000泌尿道感染”入内科组,应入DRG组【LU11肾及尿路感染,伴严重并发症与合并症】。高套分组类别——高套与本次治疗无关其他诊...

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