住院病历质控登记表 VIP免费

住院病历质控登记表_第1页
________人民医院住院病历质控登记表姓名:住院号:出院科别:质控医师:质控级别:£1.一级质控(主管医生)£2.二级质控(科室质控小组)£3.三级质控(病案科/病案管理委员会)一、病历书写时效性指标1.入院记录是否24小时内完成£1.是£2.否£3.-(无需书写)2.手术记录是否24小时内完成£1.是£2.否£3.-(无需书写)3.出院记录是否24小时内完成£1.是£2.否4.病案首页是否24小时内完成£1.是£2.否二、重大检查记录符合率指标5.CT或MRI检查是否记录£1.是£2.否£3.-(没有检查)6.病理检查是否记录£1.是£2.否£3.-(没有检查)7.细菌培养检查是否记录£1.是£2.否£3.-(没有检查)三、诊疗行为记录符合率指标8.抗菌药物使用是否记录£1.是£2.否£3.-(没有使用)9.恶性肿瘤化疗是否记录£1.是£2.否£3.-(没有化疗)10.恶性肿瘤放疗是否记录£1.是£2.否£3.-(没有放疗)11.手术相关记录是否完整£1.是£2.否£3.-(没有手术)12.植入物相关记录是否符合£1.是£2.否£3.-(没有植入物)13.临床用血相关记录是否符合£1.是£2.否£3.-(没有输血)14.三级医师查房记录是否完整£1.是£2.否15.抢救记录是否及时完成£1.是£2.否£3.-(没有抢救)四、病历归档质量控制指标16.出院病历是否2日归档£1.是£2.否17.出院病历是否完整归档£1.是£2.否18.主要诊断填写是否正确£1.是£2.否19.主要诊断编码填写是否正确£1.是£2.否20.主要手术填写是否正确£1.是£2.否£3.-(没有手术)21.主要手术编码填写是否正确£1.是£2.否£3.-(没有手术)22.是否存在不合理复制病历£1.是£2.否23.知情同意书是否规范签署£1.是£2.否£3.-(无需签署)24.病历评级£1.甲£2.乙£3.丙

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