门(急)诊病历评价标准 VIP免费

门(急)诊病历评价标准_第1页
项目类别 标准要求 扣分标准 主诉(10分) 主要症状及持续时间 缺主诉(10分) 主诉描述欠准确,缺症状(4分) 主诉描述欠准确,缺持续时间(4分) 20个字左右(2分) 现病史(20分) 确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出 (包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他 院诊治情况及疗效等) 初诊 复诊 既往史(10分) 简要叙述与本次疾病有关的病史 缺与本次疾病相关的既往史(10分) 缺重要药物过敏史(5分) 缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史(5分) 体格检查(10分 ) 记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 初诊 复诊 辅助检查(10分 ) 须记录与本次疾病相关的辅助检查项目及结果 未记录与本次疾病相关的辅助检查(10分) 辅助检查缺项漏项(5分) 未行辅助检查患者未注明(5分) 门诊诊断(10分 ) 全面、规范书写诊断名称 缺诊断(10分) 诊断错误、诊断与病史等内容不相符或前后矛盾(5分) 诊断用语不规范或者诊断不全(5分) 诊疗意见(30分 ) (1)进一步检查措施或建议;(2)所用药品的名称 、剂量、用法、疗程等;(3)出具的诊断证明书等 其他医疗证明情况;(4)法定传染病等需上报疾病 ;(5)向患者交代的注意事项:包括生活、饮食注 意事项,休息方式与期限,复诊时间、预约下次 门诊日期,随访要求等。(6)需手术或特殊检查 治疗者应有患者的意见并签字或签署书面知情同 意书,并书写手术或操作记录 无处理意见(乙级) 进一步检查措施或建议(5分) 药品未记录药名、剂量、总量、用法、疗程(5分) 未记录出具的诊断证明书等其他医疗证明情况(5分) 法定传染病等需上报疾病(5分) 未记录向病人交代的重要注意事项(5分) 需要手术活特殊检查治疗者应有患者的意见并签字或签署书面知情同意 书(乙级) 需要手术活特殊检查治疗者未书写手术或操作记录(5分) 其他 严禁涂改,拷贝致病历严重错误或模仿他人签名 雷同病历(乙级) 门诊病历逻辑正确,前后描述一致 左右错误(10分) 接诊医师在患者就诊时及时完成,患者每次就诊 均应书写病历 未书写或书写不及时(丙级) 注:总分100分,甲级病历>90分,乙级病历75-90分,丙级病历<75分。

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