2020-2024病案管理制度汇编.pdf

病历书写基本规范 ............................................................................................ 1 第一章 基本要求 ........................................................................................1 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 .........................................................1 第三章 住院病历书写内容及要求 ...............................................................2 第四章 打印病历内容及要求 ......................................................................8 第五章 其他 ............................................................................................... 8 住院病案首页部分项目填写说明 .....................................................................12 一、基本要求 ........................................................................................... 12 二、部分项目填写说明 .............................................................................12 住院病案首页项目修订说明 ............................................................................ 18 医疗机构病历管理规定（2013 年版） ........................................................... 19 第一章 总 则 ........................................................................................... 19 第二章 病历的建立 .................................................................................. 19 第三章 病历的保管 .................................................................................. 20 第四章 病历的借阅与复制 ........................................................................20 第五章 病历的封存与启封 ........................................................................22 第六章 病历的保存 .................................................................................. 22 第七章 附则 ............................................................................................. 22 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） .......................................................23 第一章基本要求 ........................................................................................23 第二章 填写规范 ......................................................................................23 第三章 填报人员要求 ...............................................................................25 住院病案首页数据质量管理与控制指标 .......................................................... 26 一、住院病案首页填报完整率 .................................................................. 26 二、 主要诊断选择正确率 ........................................................................26 三、主要手术及操作选择正确率 ...............................................................26 四、其他诊断填写完整正确率 .................................................................. 27 五、 主要诊断编码正确率 ........................................................................27 六、其他诊断编码正确率 ......................................................................... 27 七、手术及操作编码正确率 ......................................................................27 八、 病案首页数据质量优秀率 ................................................................ 28 九、医疗费用信息准确率 ......................................................................... 28 十、 病案首页数据上传率 ........................................................................28 电子病历应用管理规范（试行） .....................................................................32 第一章 总则 ........................................................................................... 32 第二章 电子病历的基本要求 .................................................................. 32 电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行） ........................................ 35 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行） ............................................... 37 一、评价目的 ........................................................................................... 37 二、评价对象 ........................................................................................... 37 三、评价分级 ........................................................................................... 37 四、评价方法 ........................................................................................... 39