山东省病历书写基本规范 VIP免费

◼ 《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分) ◼ 第一部分 病历书写基本规范 ◼ 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号） ◼ 《山东省病历书写基本规范（2010 年版）》 （鲁卫医字〔2010〕105 号） ◼ 《山东省病历书写基本规范（2010 年版）：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 ◼ 一、病历书写基本要求 1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 重整医嘱 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ◼ 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、修改：不许涂改。 ◼ 修改方法： ◼ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ◼ 修改范围： ◼ 重要的地方要重新写。 5、权限（签名）: ◼ 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ◼ 实习医务人员、试用期医务人员 ◼ 进修医务人员 ◼ 手术记录、手术同意书…… ◼ (模仿\代签名): ◼ 6、日期和时间 ◆使用阿拉伯数字，采用 24 小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下