内镜室医疗质量考核评分标准(2023版)

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内镜室医疗质量考核评分标准(2023)检查项目质量标准分值制度职责内窥镜室工作制度健全、工作流程规范2有明确的工作职责1工作熟悉并掌握其制度职责与流程3人力配置内窥镜室工作人员数量与接诊患者数量相适应,能满足临床工作需要1内窥镜室检查人员资质能力相符1医院对从事内窥镜室检查人员有授权1设施设备建立有内窥镜设备档案,资质证件齐全1建立有设备使用维修台账1内窥镜诊断室及清洗消毒室相对独立,符合院感要求1内窥镜检查室设计以及布局符合院感要求1洗手设备齐全,配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施2配备有符合标准的防护用品(口罩、帽子、手套、工作服等)1急救药品、急救物品完整,定期检查有记录2医用耗材符合国家有关要求,质量、来源可追溯1业务管理有岗前及内镜检查专业知识培训,有记录3有医院感染管理相关知识培训,有记录3检查前充分评估病情,掌握适应症、禁忌症3做好检查前的准备,完善相关检查。要求:60岁以上人员必须做心电图;镜下治疗查输血前全套3检查前核对患者身份1告知患者检查治疗目的、治疗前后注意事项及术中配合要点,签署知情同意书3不同部位内镜的诊疗工作分开进行2有效落实患者隐私保护1诊疗活动及内镜清洗消毒过程中防护措施落实到位2有效落实内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程2软式内镜的清洗、消毒灭菌符合《内窥镜清洗消毒技术规范》要求2内镜清洗消毒登记齐全,内容包括患者姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等3建立健全检查登记台账2使用符合《消毒管理办法》的消毒剂、消毒器械或设备1按规范要求配置多酶洗液,浓度符合要求2多酶洗液浸泡时间符合要求,有记录2多酶洗液每清洗1条内镜后更换2不同部位内镜的清洗消毒设备分开使用2检查标本送检及时、规范2医疗废物处理符合医院感染管理的要求,有登记台账2内镜及附件灭菌后按无菌物品储存3严格遵循无菌操作规范,落实手卫生规范,操作前后应当严格洗手/手消毒,戴手套操作时,每治疗一个病人后应进行手卫生并更换手套2每日诊疗工作结束,必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30分钟,刷洗干净,干燥备用;对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗、消毒2专用柜或内镜存放间每周清洁消毒1次1内镜及器械一人一用一消毒1质量管理内窥镜检查室有质量管理负责人1按要求每月开展质量检查并有工作记录2每日定时监测消毒剂浓度,有记录2定期对有关设备设施进行检测2消毒后的内镜每季度进行生物学监测,有记录2灭菌后的内镜每月...

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