诊所备案信息表 VIP免费

附录2诊所备案信息表备案编号：诊所名称诊所地址设置单位名称设置单位资质证明资质证明名称编号设置人姓名联系电话身份证号诊所法定代表人姓名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围诊所主要负责人姓名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围身份证号1医师资格证书编码医师执业证书编码护士（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码药学人员（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码（或其他资质证书医技人员（可另附页）姓名专业身份证号资格证书编码所有制形式□全民□集体□股份制□私人□其他经营性质□营利性□非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）诊所类型□普通诊所□中医（综合）诊所□口腔诊所□中西医结合诊所□医疗美容诊所诊疗科目服务方式设置人签字（盖章）本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。设置人签字（盖章）：年月日委托办理人签字签字：年月日备案机关意见备案机关盖章：审核人签字：年月日2注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。3诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。二、项目填写说明（一）诊所名称。应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址。为诊所所在的具体地址。（三）设置单位名称。单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。（四）设置单位资质证明。包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此4项。（五）设置人。1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。（六）诊...