病历书写常见问题分析

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病历书写常见问题分析一、什么是病历?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平.病历新的功能扩展1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业理赔保险的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程记录病程记录知情告知谈话记录个人史、家族史现病史、既往史病例特点体格检查辅查资料拟诊讨论诊断依据初步诊断病例分型诊疗计划上级医师查房记录辅助检查资料病情变化治疗记录查房记录病情讨论记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉入院告知谈话记录术前知情同意术中术后谈话记录有创操作谈话特殊检查谈话麻醉同意书输血同意书病危通知二、病历中容易出现的问题主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字,准确表达患疾病的特征,一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质,由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容(略)。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断;活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周,提示心脏病等。主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见:1.主诉用体征2.有症状,部分主诉用病名3.以次要症状为主诉4.主要症状描述笼统5.主诉无时限6.主诉中症状和时限均颠倒7.主诉既无症状又无体征8.患者有明显症状,主诉不可”要求化疗入院“主诉:腹部肿块2个月。现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌?评析主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。1.主诉用体征错误示例2.有症状,部分主诉用病名主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天。现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予...

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评论列表 共有 1 条评论
用户9830 2024-08-28 16:27 回复TA

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