1.健康体检自测问卷（2025年版）

附件 1 健康体检自测问卷（2025 年版） （请根据您的实际情况，在选项前方框内打“√”） 个人基本信息 姓名 性别 □男 □女 出生日期 年 月 日 联系电话 国籍 民族 证件类型* 证件号码 受教育程度 □研究生及以上 □大学本科/专科 □中专/技校 □高中 □初中 □小学及以下 婚姻状态 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他 职业 □国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □退(离)休人员 □其他，请注明__________ 家庭常住地址 __________省__________市__________区/县，居住时长__________年 *注：证件类型有：1.居民身份证；2.中国人民解放军军人身份证件；3.中国人民武装警察身份 证件； 4.港澳居民来往内地通行证；5.台湾居民来往大陆通行证；6.护照；7.外国人永久居住证；9.其 他。 既往史及家族史 既往史：□有 □无 疾病名称 是否存 在 患病时长 (年) 已经 用药 遵医嘱按时服药 家族史 (父母、子女 以及兄弟姐妹) □有 □无 糖尿病 □ _______ □ □是 □否 □ 高血压 □ _______ □ □是 □否 □ 血脂异常 □ _______ □ □是 □否 □ 冠心病 □ _______ □ □是 □否 □ 脑血管病 □ _______ □ □是 □否 □ 慢性阻塞性肺疾病 □ _______ □ □是 □否 □ 慢性肾脏病 □ _______ □ □是 □否 □ 高尿酸血症/痛风 □ _______ □ □是 □否 □ 恶性肿瘤，名称_____ □ _______ □ □是 □否 □ 其他疾病: _______ □ _______ □ □是 □否 □ 本人过敏史：□无 □有：_______