医疗保险案例分析及释疑

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医疗保险案例分析及释疑目录目录一、有关医保支付案例.............................1二、涉及工伤保险案例............................36三、涉及第三方案例..............................43四、涉及生育保险案例............................59五、异地(境外)就医案例........................65六、意外伤害案例................................70七、其它案例....................................74有关医保支付案例1一、有关医保支付案例【案例1】邱某某,男,45岁,北京市人,享有城镇职工基本医疗保险待遇。主因“B超发现胆囊结石伴间断右上腹痛4年”于2011年11月29日收住院。入院后完善相关检查,确诊为“慢性胆囊炎、胆结石”,并具有手术指征,也未发现手术禁忌症;随后于全麻腔镜下实施“胆囊切除术”,术后治愈出院。请分析邱某某就医时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否定额支付?【分析要点】1、基本医疗保险基金应给予支付。如患者所在地区有按“胆结石单病种”付费管理模式的,应按单病种定额支付。2、邱某某明确诊断为慢性胆囊炎、胆结石,并行胆囊切除术治疗,同时未伴有其它器官疾病,且术后无严重并发症,即可按胆结石单病种付费方式报销,医疗保险基金和本人分别按当地医疗保险政策支付和负担相应的费用。【案例2】王某某,男,30岁,享有城镇职工基本医疗保险待遇,身体无任何不适,因健康体检入住某医院VIP病房。查体时发现“结肠息肉”,活检病理诊断为“早期结肠腺癌”,进行手术治疗。王某某要求住院费用纳入基本医疗保险基金报销,请分析他的要求合理吗?应该如何解决?【分析要点】1、依据基本医疗保险基金政策支付范围和标准,健康体检期间的所有医疗费用应由个人负担。医疗保险案例分析及释疑22、诊断明确后入住VIP病房的手术、病理等医疗费用,则应由基本医疗保险基金予以支付。3、入住VIP病房的床位费,只能按基本医疗保险规定的床位标准予以支付,超标准床位费则由个人负担。【案例3】刘某某,25岁,就职于甘肃省某单位,享有城镇职工基本医疗保险待遇。2010年5月,刘某某因膝关节疼痛在当地医院就诊并入院治疗,住院期间经过相关检查确诊为“右膝关节骨肉瘤”。经当地医疗保险经办机构同意,转入上级医院进行了截肢手术和相关的治疗,术后需安装假肢。请分析刘某某就医时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付?【分析要点】1、刘某某2010年5月在当地医院就医时所发生的医疗费用,由当地医疗...

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