复杂创面评估问卷 VIP免费

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2025-04-02 发布于山西
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复杂创面评估问卷复杂创面（如糖尿病足、慢性溃疡、感染性创面等）的专业评估问卷模板患者姓名：________ 性别：____ 年龄：____ 联系方式：________ 住院号：________ 评估日期：________ 评估者：________ 机构：________ 一、基础信息 1. 创面类型： □ 糖尿病足溃疡 □ 压疮（分期：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/不可分期） □ 静脉性溃疡 □ 动脉性溃疡 □ 混合性溃疡 □ 放射性溃疡 □ 肿瘤相关性溃疡 □ 其他：________ 2. 创面位置： □ 足趾 □ 足跟 □ 骶尾部 □ 踝部 □ 胫骨前 □ 其他：________ 3. 相关病史： □ 糖尿病（病程____年，空腹血糖____ mmol/L，HbA1c____%） □ 高血压（血压控制目标____ mmHg） □ 周围血管疾病（ABI值：____） □ 慢性肾病（肌酐清除率____ mL/min） □ 免疫抑制（如 HIV/器官移植/化疗） □ 吸烟史（每日____支，戒烟____年） 4. 用药史： □ 抗凝药物（如华法林/利伐沙班） □ 糖皮质激素（剂量____ mg/d） □ 免疫抑制剂（如环孢素）二、创面物理特征 5. 创面大小（使用无菌尺测量）：

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