2025年住院病历书写质量评价标准

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住院病历书写质量评价标准 一、住院病历书写质量评价标准使用说明 1.本标准适用于住院病历终末病历和运行病历书写质量评价。 2.可用单项否决法进行筛选。对存在单否项目(以下简称单否,共14项,详 见 附件)所列缺陷的病历不再进行评分,对不存在单否项的病历按照评分标准进行 书写 质量评分。对存在1项单否项的直接判为乙级病历,存在2项及以上单否项 的判为丙 级病历。 3.终末病历评价总分100分,甲级病历>90分,乙级病历75~90分,丙级病 历 <75分。运行病历总分75分,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终 末病 历。每一书写项目内扣分采取累加计分,扣分最多不超过本项目的标准分值。 4.对病历中严重不符合规范,而本标准未能涉及的,可说明理由直接扣分。 二、病历内容所占分值 病历内容 分值 (一)基本要求 5 (二)住院病案首页 20 (三)人院记录 10 (四)病程记录 40 1.首次病程记录 5 2.上级医师查房记录(包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录) 10 3.一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难 病 例讨论结论记录、抢救记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、大型医 疗 器械相关记录要求及条形码粘贴单] 10 4.围手术期记录(包括术前小结及术前讨论结论记录、麻醉术前访视记录、 麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录) 10 5.出院(死亡)相关记录(包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论结论记录) 5 (五)知情同意书 10 (六)医嘱、辅助检查报告单 5 (七)护理病历[包括体温单、病重(病危)患者护理记录、手术物品清点记录、 输血护理记录、血糖测量记录单] 10

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