病案首页疾病编码的重要性

病案首页规范填写疾病编码的重要性金色池塘Q署名占位符汇报人：WPS病案首页规范填写疾病编码的重要性病案首页的填写1病案首页的作用和意义住院病案首页是医院进行住院病案登记，疾病分类，审查等的重要依据；是医疗质量，绩效考核的重要来源；是病案中信息最集中，最重要，最核心，最标准的部分，为DRG与DIP付费方式改革提供信息基础；是医保结算清单诊疗信息数据指标的主要来源。主要包含主要诊断和其它诊断的填写和选择，手术和操作填写等。病案首页填写的政策依据病案首页重点项目的填写要求1.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指死亡时间记录时间应该精确到分钟2.空填项目：指所有的漏填项目3.入院途径的填写1急诊患者经急诊科检查后认为需要专科会诊，则急诊送入专科，由专科医生会诊后开住院证，患者家属持住院证到入院处办理入院，随后转入病房，由医生及护士接收入院。2门诊患者经专科门诊医生详细检查，因病情需要入院治疗，由专科门诊医生开具住院证，患者持住院证到入院处办理入院，随后到病房，由医生及护士接收入院。3其他医疗机构转入患者所患疾病由其它医院诊治过的，应选择本代码，并详细填写诊治本疾病的医疗机构名称。9其它比如常见的预约入院：患者与病房医生约好入院日期，由该名医生开具住院证，患者家属持住院证到入院处办理入院，随后到病房，由医生及护士接收入院。4.入院病情的填写：1有:对应本出院诊断在入院时就已明确；例：患者因“肺癌”入院治疗，入院前已经各项检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为肺癌。2临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断---(已存在)；例：患者因“肺癌不除外”、“肺癌?”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌。3情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。患者入院时处于疾病的窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断，或主观上未能明确此诊断；例：乙型病毒性肝炎的窗口期，患者入院时处于窗口期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4无:在住院期间发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例：患者以糖尿病入院，住院期间发生坠床导致股骨骨折，股骨骨折的入院病情为“4”。5.离院方式的填写1医嘱离院指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，包括治愈和好转，回到住地进一步康复等情况。2医嘱转院指...