危重病人护理文件书写.pdf 优质

危重病人护理文件书写学习目标掌握护理文件书写规范掌握危重患者体温单与医嘱执行原则掌握危重患者医嘱执行方法和注意事项掌握危重患者电子护理记录书写内容和要求熟悉电子护理文件的书写和要求概述——护理文件书写？是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。概述——护理文件的重要性与医疗文件共同构成病人的病案。它反映了病人患病、治疗、护理的全过程，为医疗、教学、科研提供了最原始的资料。作为病人再次入院诊断、治疗的重要依据，护理文件对疾病做出更细致、全面的判断具有重要的指导意义。是医疗事故、医疗纠纷处理中的重要的法律依据，是患者可以复印或复制的内容之一。护理文件书写规范依据根据法律、法规制定《中华人民共和国执业护士法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》参考《四川省护理文件书写规范》制定护理文件书写规范遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。使用中文和医学术语，通用的外文缩写（KCL、Ca）（VitC），无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文件书写规范使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。使用阿拉伯数字记录日期，采用24小时制记录时间，时间精确到分。护理文件书写规范文字应工整，字迹应清晰，表述应准确。一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）微米（μm）升（L）、毫升（ml）、千克（kg）、克（g）毫克（mg）、微克（μg）、毫米汞柱(mmHg)等。护理文件书写规范如有错字，用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏记录。错误虞献敏护理文件书写规范按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。护理文件书写规范因抢救急危重病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实...