解读2022版病历书写与管理规范

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与时俱进贴近临床解读2022版病历书写与管理规范病案管理科2024年3月解读2022版病历书写规范目录•CONTENTS门急诊病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式2022版病历书写规范概述处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式病案管理与质量控制附录(病案首页及医保结算清单填写规范)知情同意书新中国病历规范发展史1953年卫生部将诊籍、医案、病历统称为病案2010年卫生部《病历书写基本规范》2013年国家颁布《医疗机构病历管理规定》2016年湖北省版《病历书写基本规范》沿用至今2022年国家卫生健康委组织编写《病历书写与管理基本规范》强调了两点:书写+管理背景介绍(Background)2022版病历书写规范概述2022版病历书写规范概述2022版病历书写规范概述2022版病历书写规范概述疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论在病历中仅要求书写“结论记录”2022版病历书写规范概述2022版病历书写规范概述护理病历、住院病案首页在此重点强调,给出明确规范2022版病历书写规范概述2022版病历书写规范概述知情同意在此专门给出一个篇幅,给出明确规范2022版病历书写规范概述2022版病历书写规范概述病历书写原则与基本要求123十二字原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范基本要求六要点:(一)资质合规、严格审阅;(二)及时书写、修改规范;(三)格式规范、项目完整;基本要求六要点:(四)表述准确、用词恰当;(五)文字工整、字迹清晰;(六)法律意识、尊重权利。2022版病历书写规范更新要点1新增护理病历、日间病历格式,更新部分专科病历书写要求2规定每张病历记录用纸上必须有统一的医疗机构第一名称、眉栏及页码3明确日期时间记录格式:YYYY-MM-DDHH:MM;明确可靠电子签名方式,明确归档病案修改方法;明确计算机打印病历可使用黑色或彩色4新增门诊MDT记录格式、新增急诊病历书写格式、规定门急诊手术操作及特殊诊疗知情同意书保管方式和部门56住院病历:增加急会诊医师到达时间及多学科会诊格式;疑难、死亡、术前讨论均改为结论记录;出院记录要求在患者出院离开病房前完成医嘱单执行时间、护士签名明确为护士处理医嘱时间、处理医嘱的护士签名;新增医学影像、病理诊断报告单书写要求及格式目录•CONTENTS门急诊病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式2022版病历书写规范概述处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式病案管理与质量控制附录(病案首页及医保结算清单填写规范)知情同意书门急诊病历封面要求与格式门诊病历封面包括门诊病案号、职业、工作...

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