按病组（DRG）付费分组方案（2.0版） VIP免费

按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）DRG技术指导组（北京市医疗保障局）2024年7月i前言“疾病诊断相关分组（Diagnosis-RelatedGroups，DRG）”正式诞生于20世纪60年代末的美国。起源大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治患者的数量和类型不同，难以直接比较。为了解决这个问题，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的价值。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至20世纪60年代，涌现出多种有风险调整功能的“病例组合”工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。20世纪80年代，美国率先将DRG用于医保定额支付，如今多数发达国家社会保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“管理工具”。20世纪80年代末，我国开始了DRG的初步研究，认为国内病案承载的数据可以基本满足DRG分组需要。经过20余年的发展，形成了应用于不同领域的DRG版本，DRG研究在我国逐渐深入。随着我国城镇化、人口老龄化、就业方式多样化，医保的短期和长期收支平衡面临挑战，引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够兼顾医、保、患的利益，促进三方达成共识，有利于实现以患者为中心、提高医保基金使用效率的目标，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。2019年，国家医保局、财政部、卫健委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，提出了各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务。同年，国家医疗保障局和北京市政府于正式签署了《关于建立完善疾病诊断相关分组付费技术标准和维护机制的合作备忘录》，决定双方共同建立完善DRG付费技术标准体系及运行维护机制，同时在北京市医疗保...