根因分析及案例整改剖析 VIP免费 优质

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根本原因分析(RCA)急诊科曹娜海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。目录CONTENTS什么是根因分析什么是根因分析什么要做根因分析什么要做根因分析如何做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析不良事件案例根因分析0102030401根因分析概念根本原因分析根本原因分析(RootCauseAnalysis,RAC)是一项结构化的问题处理法,逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定预防措施。作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过从错误中反思、学习及分享经验,从而改善流程、事先防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。02为什么要做根因分析分析过程中可了解部门缺少哪些资料,从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。这通过同行间的资料分享和经验交流,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。为什么要做根因分析?为什么要做根因分析?RCARCA的主要目标的主要目标是要发掘问题:发生什么事?原因:事情为什么会进行到此地步?(提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。)措施:如何预防再次发生类似事件?(评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防)03如何做根因分析第四阶段制定和执行改进计划•提出改善行动/措施根本原因分析法(RCA)进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问:为什么/如何引起第二阶段找到近端原因•寻找所有和事件可能的原因•测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备•证实发生了不良事件•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集步骤一:组成RCA团队步骤二:事件调查与资料收集步骤三:事...

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