住院病案首页主要诊断的选择(2016版)

住院病案首页填报规范四项基础标准建设首页填写标准我省在疾病编码工作病案首页与医疗支付基本信息诊断信息医疗费用手术/操作主要内容1主要诊断填报指南诊断手术操作填报要求232问题案例分析主要诊断填报指南主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断相关概念（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。关键点、难点，核心原则主要诊断选择原则（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。…...主要诊断选择原则案例（1）【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。案例（2）（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断...