中医住院病案首页质控考核细则2017.pdf 优质

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中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)一、病案信息完整性(100分)项目与分值必填项条件必填项分值基本信息(18.5分)个人信息(15.5分)医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是(多次出入院病案号唯一)0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是(≥1岁)0.5月龄是(<1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是(出生<28天)0.5新生儿入院体重是(出生<28天)出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息(3分)联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1诊疗信息(53分)住院情况(9.5分)入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是(有转科)0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断(4分)门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗(7分)实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断(14.5分)西医诊断(3分)疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断(9分)中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒(1分)外部原因是(主要诊断为损伤或中毒)0.5疾病编码0.5病理诊断(1.5病理诊断名称是(送病理检查)0.5病理诊断编码0.5病理号0.5分)手术与操作(5分)主要手术操作(5分)手术/操作代码1⒈是(有手术操作)0.5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5Ⅰ助签名是(手术操作有助手)0.5Ⅱ助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是(手术操作有麻醉)0.5麻醉医师签名0.5其他(7分)药物过敏(1.5分)有无药物过敏是1过敏药物是(有药物过敏)0.5尸检(0.5分)死亡患者尸检是(住院死亡)0.5血型输血反应(1分)ABO血型代码是(住院输血)0.5RhD血型代码0.5离院方式(1.5分)离院方式是1拟接受医疗机构名称是(有明确接受医疗机构)0.5再住院计划(1.5分)出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是(有再住院计划)0.5颅脑损伤昏迷(1分)入院前昏迷时间是(颅脑损伤昏迷)0.5入院后昏迷时间0.5签名(6分)科主任签名是三级医院可由...

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