门诊、诊所常见医保问题负面清单 优质

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门诊、诊所常见医保问题负面清单汇总2024年专项检查、飞行检查、重点检查等各类医保检查即将开始,相较于住院部的检查,门诊、诊所的检查频率相对少了很多,故往往不被重视。但随着门诊共济的开启,以后检查的频率肯定会加大。通常由于大家对门诊医保管理和政策解读不到位,很容易被查出医保违规,但往往他们天天就在面对着这些问题,只是完全不知道是违规的。下面笔者梳理了门诊、诊所常见违规情形,仅供大家参考。门诊、诊所常见违规情形一、基础管理问题1.实名制就医违规问题:未按照规定核验患者身份(门特患者的核实尤其需注意)具体情形:(1)未核验参保患者有效身份凭证、做到人证相符,导致他人冒名就诊。(2)诱导或协助他人冒名就医。2.药械购销存违规问题:进销存管理不规范具体情形:(1)未开展药械定期盘点。(2)未保存真实、完整的药械购销存记录,或各种原因导致购销存台账不完整、不真实。(3)未按规定建立药械购销存记录,如未标注药械通用名称、生产厂家、剂量、规格、批号、购销数量、购销价格、生产日期、购进日期、有效期、批准文号等信息。(4)未按规定保存药械购销存发票和凭证。(5)发票上的购、销单位名称及金额、品名与付款流向及金额、品名等不符。(6)药械购销存超比例。3.资料管理违规问题:未按规定进行资料管理具体情形:(1)未向参保患者提供费用结算单据和相关资料。(2)未按规定妥善保存患者医疗费用结算票据、清单、门诊登记、处方、辅助检查报告等医保结算资料以备查。(3)财务管理不规范。二、信息管理信息变更备案违规问题:信息变更备案管理不规范具体情形:(1)新增设备或诊疗项目未按要求进行申报或备案,纳入医疗保障基金支付。(2)医保医师未备案,或被停止医保结算资格医师、注销医保医师备案信息的医师为医保患者提供诊治服务,相关费用纳入医保支付。(3)未按贯标要求,做好相关数据维护。(4)未按规定如实上传医保患者就医、结算、出院诊断、医疗费用信息。(5)上传医保信息系统的信息与医疗机构HIS信息系统不符,如实际销售A药品,上传为B药品,上传销售明细与实际销售明细不一致。三、医疗服务1.就医登记违规问题:未按规定记录就医情况具体情形:未按规定做好就诊登记,按《病历书写基本规范》记录病历2.执业情况违规问题:医师违规提供医疗服务具体情形:(1)医师执业地点不在医疗机构或不具备相应服务资质。(2)医师超执业范围行医,如西医医师开具中药汤剂等;(3)不按处方...

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