病历书写错误400例

第一章一般性错误内容和格式不符合规定遗漏一份病历，可以反映书写者的业务水平和医疗质量，也可以反映医院的管理水平。在临床工作中，病历书写错误屡见不鲜，其中最常见的、一般性的错误有：书写病历须按规定的内容和格式，不能自行其是。但是，不按规定的内容和格式书写常有发生，尤其常见于从事临床工作不久的医师。例如，书写入院记录把既往史和现病史连续书写为一个自然段，把多个诊断写为一个自然段；把临床操作记录和病程记录混合写成一个自然段；书写申请会诊单，只写诊断，不写病史、体征；书写出院或死亡记录，不写入院诊断等。遗漏是病历书写中常见缺陷之一，其中漏字、漏句最为常见，甚至有整段、整项遗漏者。常见的遗漏是：入院记录：一般资料中常被遗漏的有籍贯、住址、职业和民族。②主诉中常被遗漏患病时限、入院方式和入院时间。③现病史中，最常遗漏的是主要阴性症状，其次是疾病发展、演变和一般状况。④既往史包括既往健康状况、传染病史和传染病接触史、预防接种史、外伤手术史、局部病灶史、性病冶游史、药物过敏和长期用药史。常被遗漏的是局部病灶史、长期用药史和性病冶游史、个人史中劳动条件、精神创伤门诊资料中常遗漏检查体格检查常被遗漏重要阴性体征。病史叙述者及可靠程度一项经常被遗漏。史以及家族史。次，甚至更少。使用非医学术语单位、检查日期。诊断中常遗漏次要诊断。遗漏入院记录书写诊疗计划中常见遗漏是只写检查名称，不写检查部位。完成时间。入院记录书写时间应写在书写者签名之后，经常被遗漏。以致无法判断入院记录是否按时完成。次的住院经过，仅有再入院记录：最重要的遗漏是病史中的住院次数和入院次数不符合。例如，写的是第七次入院记录，但是病史中找不到此前小时内按时完成。首次病程记录：最常见的遗漏是没有写明书写时间，以致无法判断是否在患者入院后天无病程记）病程记录：记录不及时，如危重病人录。在病程记录中，最常见的遗漏是病情急剧变化，只记录日期，不记录病情变化时的时、分。最重要的遗漏是只记录病情变化，不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果被遗漏；上级医师查房和大会诊，有专页记录，病程记录中只字未提（病程记录中应书写简要小结）；重要医嘱更改，未说明原因。死亡抢救记录：遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员。病人死亡，长期医嘱中无死亡医嘱。）其他：各种记录中遗漏签名者非常常见。临床医师和患者交往中，例如询问病史时，宜尽量使用通俗...