国家医疗保障DRG分组与付费技术规范

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(ChinaHealthcareSecurityDiagnosisRelatedGroups，CHS-DRG)国家医疗保障局2019年10月i编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。近年来，国内也有部分地区开展了DRG支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。DRG支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG支付方式改革分组标准与技术规范。医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。国家和地方实施医保DRG支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，直至DRG组的逐类细化。本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG分组和付费技术进行了表述。由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。编委会2019年10月ii‐1‐目录主要名词和缩略语表....................................................................................................11.CHS-DRG付费概述.................................................................................................31.1DRG基本概念................................................................................................31.2医保DRG付费目标.......................................................................................31.3DRG付费适用范围........................................................................................42.CHS-DRG的实施条件和数据准备..........................................................................42.1CHS-DRG实施的基本条件............................................