肛肠科、手足外科:2023年DIP专科运营盈亏分析

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2023年第四季度医保相关培训—DIP专题(肛肠科、手足外科)医保办目录01DIP付费政策022023年漳州市DIP病种目录库03DIP实际分值及盈亏计算04CONTENT科室DIP运营情况05耗材停用相关解决方案DIP付费政策01(一)概念按病种分值付费(DIP)是指在区域住院总额预算前提下,按照《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V2.0版)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V2.0版)》标准,形成病种并赋予一定分值,医保经办机构与各医疗机构医保结算分值为医保支付依据,进行付费的一种支付方式。我市医保经办机构与我市纳入DIP支付方式改革的定点医疗机构之间,本地参保患者住院产生医疗费用,其中医保基金应当支付的部分,使用DIP方式结算。“普门”、“特门”费用、精神病类病例(全市执行按床日付费的精神专科医院和综合医院精神科出院病例)、康复类病例(康复专科医院和综合医院康复科住院时间超过60天的病例)、单病种等暂不纳入DIP范围,按原支付方式执行。(二)DIP实施范围范围内范围外核心病种综合病种基层病种分为有手术操作的和无手术操作的核心病种(即保守治疗)。①有手术操作的核心组=诊断编码+操作编码(手术属性);②核心病种(即保守治疗)=诊断编码+操作编码(诊断、治疗属性);在同一主诊断下(无法精确到ICD-10前4位),根据操作编码属性归集分为相关手术组、诊断性操作组、治疗性操作组三种不同的综合病种。基层病种分值库中的分值,均为各医疗机构(含民营医疗机构)治疗对应病种的最终分数,不再乘以医疗机构系数,达到鼓励基层病种在基层医疗机构诊治,促进分级诊疗的形成,使基层医疗机构健康发展的目的。(三)病种分类无法对应分值病种按照“该病例实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用×0.8”折算该病例分数。由于罕见疾病等原因未纳入本地病种库的病例,由医疗机构提交申请,经医保部门审核通过后,按照“该病例实际住院医疗总费用/全部病例近三年全市权重平均费用”换算该病例分数。特殊病例正常倍率病例将医疗机构因收治急危重、住院天数明显高于平均水平、ICU住院天数较长或者运用新技术等特殊情况,单次住院医疗费用三级医疗机构18万元及以上、二级医疗机构10万元及以上的住院病例定为特殊病例病例医疗总费用在该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用的50%到2倍之间病例医疗总费用在该病种组合同级别医疗机构当年度平均住院总费用的2倍以上(三)病例类型病例医疗总费用在该病种组合同级别医...

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