病历质量考核评分表 VIP免费

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科别:住院医师:主治医师:上级医师:住院号:患者姓名:出院日期:总得分:项目缺陷内容扣分标准得分55丙102丙(丙)22缺项或错误或不规范12312511病历质量考核评分表(2018年)总分值扣分理由1.病案首页1.1缺首页或首页空白1.2填写缺项或不规范、错误1/项1.3诊断填写不完整、规范1/项1.4签名不清1/项2.出院/死亡记录2.1出院或死亡记录2.1.1缺出院记录或未在患者出院(死亡)后24小时内完成2.1.2缺项或记录有缺陷1/处2.1.3缺医师签名2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处2.2死亡病例讨论记录2.2.1缺记录2.2.2记录不规范1/处3.入院记录(或再次入院记录)3.1基本要求3.1.1缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成3.1.2无执业医师资质的人员书写的病历,未在72小时内容经本院医师审签3.2一般项目0.5/项3.3主诉3.3.1主诉超过20个字、未导出第一诊断3.3.2主诉不规范或用诊断名称代替3.4现病史3.4.1与主诉不相关、不相符3.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项3.4.5一般情况未描述或描述不全3.4现病史3.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项项目缺陷内容扣分标准得分总分值扣分理由310.510.5112315111111丙72223.入院记录(或再次入院记录)3.5既往史3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3.5.3缺药物、食物过敏史或描述有缺陷,或与首页不一致3.6个人史3.6.1缺个人史,或遗漏诊治相关的个人史3.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范3.7家族史3.7.1缺遗传史3.7.2家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况0.5/项3.8陈述者签名3.8.1缺陈述者签名或不一致3.8.2未注明签名时间3.9体格检查3.9.1不齐全,填写不完整、不规范1/项3.9.2专科检查不全面,顺序不正确,描述不准确,重点不突出,只有术语无内容,没有重要的阴性鉴别症状(包含一般情况(意识、定向、仪表、自理、自知力)、认知活动(感知觉、思维、注意力、智力、记忆力、计算)、情感(外在表现和内心体验描述情感)和意志行为(意志、言语动作、行为));应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项3.10辅助检查3.10.1结果未记录或记录有缺陷,外院检查未注明医院名称及检查编号3.11病史小结3.11.1缺病史小结3.12初步诊断3.12.1缺初步诊断4.病程记录4.1首次病程记录4.1.1缺记录或未在患者入院8小...

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