病历质量管理与持续改进方案

三级综合医院病历质量管理与持续改进方案（试行）（病历全程质量实时监控、评价、反馈制度）病历是医疗工作中的重要文件，是临床医疗、教学、科研的重要档案资料，是医保付费的重要凭证，是解决医疗纠纷的重要依据。为切实提高我院病历书写质量、强化病历质量管理，特制定本方案。一、病历质量控制体系完善病历质量三级控制体系，一级质控为科室病历质量管理小组；二级质控（环节质控）为科室主任；三级质控（终末质控）病案科质控人员和病案质量管理委员会。二、病历质量控制办法（一）一级质控：科室质控小组按《住院病历质量评定标准》对出院病历逐份逐项认真进行质控评级，《住院病历质量控制（一级）登记表》。（二）二级质控：科主任每月抽查出院病历30份,不足30份按照出院病历的30%抽查，并登记在《住院病历质量控制（二级）登记本》上，同时不定期检查运行病历书写PAGE1/NUMPAGES5情况，抽查量不低于在院病人的30%，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，开展多种形式的培训。（三）三级质控（终末质量控制）：病案科每月对每科室抽查出院病历进行终末质控，重点检查危重抢救、疑难、死亡、手术、输血等病历，对病历存在的问题及时反馈，促进病历质量的持续改进，每月每科室不少于20份。病案管理委员会组织专家每季度对归档病案进行抽查，每季度抽查各科室病历不少于10份，并定期召开病案质量专题会议。三、病历质量评定标准（一）依据：《四川省住院病历质量评定标准（2016试行）》。（二）病历质量评分总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。（三）进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）者判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决PAGE1/NUMPAGES5（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级或丙级病历的缺陷项目。（四）住院病历甲级率≥90%；归档返修率≤10%。四、病历质量奖惩办法（一）出院病历历归档时限1.甲级病历且归档时间≤2天者，奖励主管医师10.00元/份；甲级病历且归档时间≤3天者，奖励主管医师8.00元/份；2.出院病历...