四川省三级综合医院评审标准实施细则2023

—1—四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）为保障医院评审标准与现行管理政策一致，更好发挥医院评审“指挥棒”作用，我委依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则，结合我省实际，修订形成本细则。一、主要内容本细则共设置3部分8章109节705条。适用于四川省三级综合医院。第一部分前置要求。共设置4节30条，国家要求25条，结合本省实际增加5条，包括公共卫生职责（发热门诊规范化建设和核酸检测能力），不良执业行为记分，县医院服务能力评估，三级公立医院绩效考核，电子病历评级，其中，县医院服务能力评估、三级公立医院绩效考核不适用于民营医院。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置5章81节490条。第一章资源配置与运行6节32条；第二章医疗服务能力与医院质量安全指标3节46条，其中“年度国家医疗质量安全目标改进情况”根据国家卫生健康委发布的年度指标进行动态调整；第三章重点专业质量控制指标18节155条；第四章—2—单病种（术种）质量控制指标51节242条，由医院自行选填31个单病种（术种）；第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标3节15条，其中“国家限制类医疗技术”根据国家卫生健康委发布的指标进行动态调整，设置为可选项。第三部分现场检查。共设置3章24节185条780款，包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容。其中，设置了8个条款为可选项，主要为限制类技术临床应用规范化培训、分娩安全、精神类疾病治疗、新生儿病室管理、院内制剂配置、开展药物及医疗器械临床试验等相关内容。二、数据采集通过“四川省医院等级评审数据采集系统”（简称“等评系统”）采集各医疗机构第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。对各医疗机构已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统（简称“直报系统”）、四川省卫生健康人力资源管理系统（简称“人力资源系统”）中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，直接导入等评系统，医疗机构不可修改；对直报系统、人力资源系统暂未采集的数据，由各医疗机构在等评系统中按要求填报。三、现场核查（一）现场检查时应对部分前置要求符合情况以及第二部分的疑似数据进行核查。—3—（二）医疗机构应根据现场评审专家组检查要求，提供相关资料备查。（三）发现第一部分不属实，则停止评审，评定为不合格。发现第二部分数据5项以内不属实，则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审；发现第二部分数据5项及...