病历书写质量检查和归档管理制度 VIP免费

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—1—根据国家卫生和计划生育委员会三级肿瘤医院评审标准和其他有关规定,为进一步加强我院病案管理,规范病案使用流程和病历书写质量管理,不断提高医疗质量,结合我院实际情况,制订本制度。第一章病历的质量检查规定一、临床科室出院病历归档前质量监控1.医务人员必须按照病案管理的有关规定权限使用病历,临床科室每病区设臵1个病历质量监控医师(主治以上医师担任),治疗组医师及质控医师负责对所在科室运行病历各环节质量和出院病历归档前终末质量进行控制。病区主管医师应严格按照病历书写规范整理完善出院病历,质控医师和质控护士必须及时进行终末质控。—2—2.出院病历归档前的质控环节重点:(1)病历的完整性及排列顺序。应首先检查并保证病历首页、出院小结、死亡记录及讨论记录、入院记录、病程记录、手术文书、会诊单、护理文书、医嘱单、体温单等病历基本大项的完整,不得缺失,医嘱曾开立的大型检查报告单(PET-CT、CT、MR等)和病理报告单原件不能遗漏,并按照附件出院病历排列顺序将住院病历资料进行整理排序。(2)根据本科特点及本次住院诊治的内容,检查各类知情同意书是否完整、是否有签名,缺失的应及时补齐。(3)医师应对各类检验、检查报告单与医嘱逐一核对,保证检验及检查报告单的完整。病区应当在收到住院患者的所有报告单24小时内归入住院病历。(4)辅助检查报告单粘贴要求:贴在专用的贴验单纸上,禁止将验单直接贴在门诊续张上;验单粘贴要按照报告时间先后排序,做到整齐、规范。(5)病历归档前,病区质控护士应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照记录时间排序,保证护理文书的完整性。二、住院归档病历书写中乙级病历和丙级病历的规定根据国家卫生和计划生育委员会三级肿瘤医院评审标准和《病历书写基本规范》的相关规定,我院住院归档病历书写中乙级病历和丙级病历的定义,按第一次归档回来的病历评定。(一)住院归档病历书写出现下列情况为乙级病历1.住院首页出院诊断未填写2.住院首页缺3项或以上(自然缺项除外)—3—3.传染病漏报4.出院诊断未填写5.入院记录和病情记录缺本医疗机构注册的医师签名及上级医生审核和签名6.体格检查遗漏系统或主要阳性体征或缺必要的专科或重点检查7.出院病历中缺首次病程记录8.抢救病历无抢救记录9.疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录10.病情记录无交、接班,转科记录11.病情记录无阶段性小结12.缺有创诊疗...

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