吞咽障碍康复发展现状与展望

www.rehabi.com.cn 2025年，第40卷，第3期 ·特约稿· 吞咽障碍康复发展现状与展望* 惠艳娉1 张巧俊1，2 吞咽是人类赖以生存的基本生理活动之一，很多疾病都 可能导致吞咽障碍[1]。据报道，吞咽障碍的发病率和患病率 随年龄增加而增加，其中 50岁以上人群的患病率在 5.5%— 8%，脑卒中患者急性期的吞咽障碍患病率约为42%，脑干病 变的患病率可达80%，而在鼻咽癌放疗后患者口咽腔吞咽障 碍的发生率也可高达 70%—80%[2—6]。随着我国老龄化进程 的加剧、脑血管疾病的高发等因素，吞咽障碍成为影响人民 健康的重要因素之一。发展康复医学是保障人民生命健康 的国家战略[7]。如何进行吞咽障碍评估并制定针对性的治疗 方案，是需要面对的重要问题。 吞咽障碍是指不能安全有效地把食物由口腔输送到胃内 取得足够营养和水分，可分为神经源性、结构性、精神性吞咽 障碍，根据其发生的部位可分为口腔期、咽期、食管期。口咽 部吞咽障碍可能是由于口腔、咽部和上食管括约肌的肌肉动 力、结构和神经功能异常引起的，而涉及食管管道的疾病则会 导致食管吞咽障碍[8]。目前在有关机制研究中，除已知的神经 环路发生重要的调控作用外，有关神经递质，如肾上腺素能、 多巴胺、5羟色胺等都可以发挥重要作用。然而我国目前的吞 咽障碍机制研究尚无系统体系，原始研究普遍存在样本量不 足、纳排标准受限、难以开展多中心研究等问题[9]。目前的吞 咽障碍康复评定及治疗，多基于国外指南及研究推荐意见。 1 吞咽障碍康复评定技术 1.1 量表评估 在吞咽障碍的评估方面，国内目前几乎所有医院均可以 开展不同数量的量表评估。其中筛查可以初步了解患者是 否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管 套管溢出等表现，其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群， 决定是否需要作进一步检查；常用的筛查量表包括：反复唾 液吞咽试验（可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，是 一种安全的筛查检查）、饮水试验（由日本洼田俊夫在 1982 年设计后提出，通过饮用 30ml水来筛查患者有无吞咽障碍 及其程度，安全快捷）、改良饮水试验（采用饮用3ml水筛查， 降低因筛查带来的误吸风险，可在饮水试验前实施）、染料测 试（对于气管切开患者，可以利用蓝色/绿色食用染料测试， 是筛查有无误吸的一种方法）、标准化吞咽评估（standard- ized swallowing assessment，SSA）、进食评估问卷调查（eat- ing assessment tool-10，EAT-10，有 10 项吞咽障碍相关问 题，每项评分 4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，总分在 3 分及以上视为吞咽功能异常）、多伦多床旁吞咽筛查试验 （the Toronto bedside swallowing screening test， TOR- BSST，是为护士制订的筛查工具，对于有鼻饲喂养、意识障 碍和肺炎等并发症患者的评估准确度有限，要求在患者清 醒、能在支撑下坐直，并能执行简单指令的情况下进行舌的 活动、咽部敏感度、发声困难检查以及50ml吞水试验）等。 临床吞咽评估视为所有确诊或疑似吞咽障碍患者干预 的必要组成部分，包括全面的病史、口颜面功能和喉部功能 评估及进食评估三个部分；主要的评估量表包括容积黏度测 试（volume-viscosity swallow test，V-VST），是20世纪90年 代西班牙的Pere Clave教授设计主要用于吞咽障碍安全性 和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取液体量最合适的容 积和稠度，测试时选择的容积分为5ml/10ml/20ml，稠度分为 低稠度/中稠度/高稠度，按照不同组合完整测试共需 9口进 食，观察患者吞咽的情况，根据安全性和有效性的指标判断 进食有无风险[8]。 量表评估具有方便、快捷、可多次重复等优点，综合的量 表评估对吞咽的口腔期通常能很好地量化和比较全面地进 行临床检查。但使用量表评估来推断吞咽的咽期及食管期 却是比较困难的，且评估过程存在客观性不足、无机制方面 涉及、无法指导针对性治疗及判断预后等缺陷。 1.2 仪器评估 仪器评估能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期 的吞咽情况，了解吞咽过程气道保护功能完整情况，对于诊 断、干预手段选择和吞咽障碍的管理意义重大。目前吞咽障 碍仪器检查主要有吞咽造影检查（videofluoroscopic swal- lowing study，VFSS）、纤维内窥镜吞咽功能评估（fiberop- tic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）、高分辨率 测压技术（high resolution manometry，HRM）、吞咽超声检 DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2025.03.001 *基金项目：陕西省自然科学基金一般面上项目（2024JC-YBMS-656） 1 西安交通大学第二附属医院康复医学科，陕西省西安市，710004；2 通讯作者 第一作者简介：惠艳娉，女，副主任医师；收稿日期：2024-11-09 321