超声报告规范化书写质控

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1超声报告规范化书写质控湖北省超声影像诊断与治疗质量控制中心2020年12月2超声报告书写规范要求规范化超声报告分为五部分:1.基本信息必填信息:患者的姓名、性别、年龄、门诊/住院信息、检查部位、检查时间、超声机型等各种常规项目信息。选填信息:探头类型与频率,检查方法和途径,超声号/门诊号等检索信息。2.报告正文客观描述超声检查所见,不加入任何主观判断。一般描述为脏器外形、轮廓、支持结构、管道和脏器回声,以及必要的测量数据。病变区描述为弥漫或局灶性,以及不同脏器中各类病变声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量和其他重点描述。除了阳性发现,重要的有关阴性表现亦需叙述。(1)原则上要求包括具有诊断价值的阳性描述、具有排除诊断价值的阴性描述、继发征象的描述(例如肿瘤周边血管受压征象、栓塞与否…..);(2)必须有二维、彩色、频谱多普勒、组织多普勒(心脏)指标的体现;(3)报告配图:至少需要2幅及以上图像,如果检查结果为阳性,必须配有病灶图像;若检查结果正常,需二维和彩色血流图像各一幅。3.报告结论清晰客观,为超声检查后提示有无病变和病变的性质。应包括如下内容:(1)病变部位或脏器;(2)病变在声像图上表现的物理性质(实质性、液性、混合性、纤维化、钙化、气体等);(3)可能提供的疾病诊断(按可能性大小以依次提示);(4)必要的建议(如:超声随访,建议其他检查)。4.完成信息:有录入者和检查医师姓名,必要时也需要审核医师签名,并有报告完成时间。5.备注信息以下信息可供附加到报告下方:超声成像受诸多因素影响(仪器设备、声窗、超声路径等),报告仅供临床参考,医生签字有效。3报告示例及分析一、肝胆胰脾……………………………………………………4二、泌尿系………………………………………………………6三、男科…………………………………………………………9四、甲状腺………………………………………………………15五、乳腺…………………………………………………………18六、心脏…………………………………………………………21七、妇科…………………………………………………………24八、产科…………………………………………………………27九、血管…………………………………………………………30十、肌骨…………………………………………………………384一、肝胆胰脾(一)正常报告示例(二)异常报告示例5(三)报告分析常规肝胆胰脾超声报告需描述...

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