医疗质量安全专项整治行动自查表之三、医疗质量安全工作机制落实不到位问题 VIP免费

医疗质量安全专项整治行动自查表 （三、医疗质量安全工作机制落实不到位问题） 第一部分：质量安全管理工作闭环机制 (对应问题六) 检查说明： 本部分旨在检查医院质量安全管理是否形成一个从计划、检查、反馈到改进 的持续循环（PDCA闭环），而非流于形式。 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 顶 层部署 与领导 履职 医疗机构主要负责人是否 定期（如每季度）召开专 题会议，研究、部署、审 议医疗质量安全工作？ 查阅近1-2年院长 办公会或医疗质 量管理委员会会 议纪要。 会议纪要中显示， 定期有专项议题讨 论质量安全数据、 风险、重大问题和 改进决策。会议内容是否包括：听取 质控部门汇报、分析典型 不良事件、决策重大质量 改进项目、评估前期措施 效果？ 分析会议纪要内 容。 议题内容深入具体 ，不限于听汇报， 有实质性分析和决 策。 1.2 定 期督导 与考核 院级质控部门是否制定年 度/月度质控检查计划并严 格执行？ 查阅质控部门的 年度工作计划和 日常检查记录。 计划具体可行，检 查记录与计划匹配 ，显示检查工作常 态开展。 检查方式是否多样（如日 常抽查、专项检查、夜查 房、飞行检查）？ 查阅各类检查记 录。 有多种形式的检查 记录，能反映全方 位的质量监控。 是否建立对科室和个人的 质量安全考核评分体系？ 查阅考核方案或 评分表。 考核标准量化或具 体化，具有可操作 性。 1.3 通 报与反 馈机制 质控部门是否定期（如每 月/每季度）发布《医疗质 量安全简报》或通报？ 查阅近期的质控 通报。 通报定期发布，内 容包含数据、问题 分析、典型案例、 表扬与批评。 通报是否精准反馈至相关 科室和个人？问题描述是 否具体？ 查阅通报发放记 录，访谈科室人 员是否收到。 通报能直达责任科 室，问题描述到事 、到人、到科室， 而非泛泛而谈。 1.4 整 改与效 果追踪 科室是否针对反馈问题制 定整改措施并落实？ 抽查科室质量与 安全管理小组记 录本，查看对院 级通报的讨论和 整改计划。 记录本中有对反馈 问题的回应、原因 分析、整改措施和 责任人。 质控部门是否对科室整改 效果进行追踪验证，形成 闭环？ 查阅质控部门的 《整改反馈追踪 记录》或后续检 查记录。 有证据显示质控人 员对整改情况进行 了复查，并评估了 效果，直至问题解 决。 是否存在“屡犯屡改、屡 改屡犯”的问题？是否对 共性问题进行系统性分析 ？ 对比多次通报， 查看同类问题是 否重复出现。 对于反复出现的问 题，通报或记录显 示已启动更深层次 的根因分析并采取 系统改进措施。