医疗质量安全专项整治行动自查表之六、医疗文书书写、管理不规范问题 VIP免费

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医疗质量安全专项整治行动自查表 (六、医疗文书书写、管理不规范问题) 一、 病历质量控制与管理体系 (对应问题十四) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 制度健全 性 医院是否建立全面、清晰的 病历质量监控管理制度、考 核标准及奖惩办法? 查阅医院发文 、质控文件 有正式红头文件印 发,制度覆盖全面 ,责任明确。 1.2 组织架构 是否设立院、科两级病历质 量管理组织?科室是否有专 (兼)职质控员? 查阅文件、访 谈科主任/护士 长 两级组织架构清晰 ,人员名单明确, 职责落实。 1.3 培训考核 是否定期对医务人员进行病 历书写规范、管理制度培训 与考核? 查阅培训计划 、记录、考核 成绩 每年至少组织1次 全员培训,有新员 工岗前培训,有考 核记录。 1.4 日常监控 科室质控员是否对运行病历 、出院病历进行日常检查和 等级评定? 抽查科室质控 记录本 有连续、真实的检 查记录,能反映问 题及整改情况。 1.5 反馈与改 进 院级质控部门是否定期(如 每月/每季度)发布质控通 报,并向科室反馈问题,追 踪整改效果? 查阅院级质控 报告、反馈记 录 有定期通报,问题 反馈具体,有整改 回复和效果评价的 闭环管理。 二、 病历书写及时性、完整性、规范性 (对应问题十五) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 (请注明病历号) 2.1 时效性 入院记录、首次病程录、手 术记录、抢救记录、出院记 录等是否在规定时限内完成 ? 抽查运行/出院 病历,核对书 写时间与事件 时间 严格按照《病历书 写基本规范》时限 要求(如入院记录 24h内,首次病程 8h内,手术记录 24h内等)。 2.2 完整性 各项记录(如病程记录、术 前讨论、会诊记录、知情同 意书等)是否齐全,无缺失 ? 抽查病历,核 对目录与内容 病历内容完整,各 项必填记录无缺失 ,特别是重要医疗 环节的记录。 2.3 规范性 书写格式、术语、符号、日 期等是否符合国家规范?医 师签名是否清晰可辨且具有 资质? 抽查病历 格式统一,使用中 文和医学术语,无 错别字,签名全名 并能辨认,有执业 资格。 2.4 内涵质量 病程记录能否反映病情变化 、分析、诊疗计划及调整依 据?诊断是否有支撑依据? 重点抽查疑难 、危重、手术 病历 记录能体现临床思 维,分析逻辑清晰 ,诊疗计划具体, 诊断依据充分。 三、 电子病历复制粘贴问题 (对应问题十六)

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