2021版 医疗保障基金结算清单(样式)

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附件1:XX省(自治区、直辖市)XX市医疗保障基金结算清单(样式)清单流水号定点医疗机构名称定点医疗机构代码医保结算等级医保编号病案号申报时间年月日一、基本信息姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄岁国籍(年龄不足1周岁)年龄天民族患者证件类别患者证件号码职业现住址省(区、市)市县工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址省(区、市)市县电话医保类型特殊人员类型参保地新生儿入院类型新生儿出生体重克新生儿入院体重克二、门诊慢特病诊疗信息诊断科别就诊日期病种名称病种代码手术及操作名称手术及操作代码三、住院诊疗信息住院医疗类型1.住院2.日间手术入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别1.西医2.中医(2.1中医2.2民族医)3.中西医入院时间年月日时入院科别转科科别出院时间年月日时出院科别实际住院天门(急)诊诊断(西医诊断)疾病代码门(急)诊诊断(中医诊断)疾病代码出院西医诊断疾病代码入院病情出院中医诊断疾病代码入院病情主要诊断:主病:其他诊断:主证:诊断代码计数主要手术及操作名称主要手术及操作代码麻醉方式术者医师姓名术者医师代码麻醉医师姓名麻醉医师代码手术及操作起止时间__________麻醉起止时间__________其他手术及操作名称1其他手术及操作代码1麻醉方式术者医师姓名术者医师代码麻醉医师姓名麻醉医师代码手术及操作起止时间:__________麻醉起止时间__________其他手术及操作名称2其他手术及操作代码2麻醉方式术者医师姓名术者医师代码麻醉医师姓名麻醉医师代码手术及操作起止时间__________麻醉起止时间__________……手术及操作代码计数呼吸机使用时间______天______小时______分钟颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟重症监护病房类型(CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、RICU、ICU(综合)、其他)进重症监护室时间(_年_月_日_时_分)出重症监护室时间(_年_月_日_时_分)合计(_时_分)输血品种输血量输血计量单位特级护理天数____一级护理天数____二级护理天数____三级护理天数____离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收机构名称3.转医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收机构名称4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划1.无2.有,目的主诊医师姓名主诊医师代码责任护士姓名责任护士代码四、医疗收费信息业务流水号:票据代码:票据号码:结算期间:年月日—年月日项目名称金额甲类乙类自费其他床位费诊察费检查费化...

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