附件1:济南市定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)

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附件1: 济南定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版) 序号 所属领域 领域 序号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进 入问题 清单年 份 用途 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予物质好 处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方 式,拉拢诱导参保人员虚假住院、无指 征住院、低标准住院。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 示例:某医院与附近养老院合作,定期拉拢在养老人到医院住院 ,每次住院向老人提供免费吃喝服务,并返还300元现金,多数 住院老人并无急症住院指征,存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证,空刷、套刷医 保基金。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 示例:某医院院长黄某,与中间商贾某某合作,大肆收集医院附 近居民的医保卡,在参保人员未真实就诊的情况下,空刷医保卡 、编造住院资料,存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚构检查 检验项目、开具虚假处方、虚假开具药 品。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务项目 示例:某医院眼科护士,在未对患者提供诊疗服务的情况下,套 用模板下达医嘱,虚构检查检验、诊疗用药等项目,存在虚构医 药服务项目问题。 2025 现场检查 4 各科室通用类 4 药品耗材,申请医保支付数量大于实际 采购、使用数量。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务项目 示例:某医院2022年-2023年间,申请医保支付香丹注射液2.9万 支,但同期库存量与采购量之和仅1.5万支,不足部分系虚构医 药服务项目。 2025 现场检查 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动 。 诊疗服务的合法性。 伪造变造资料 示例:某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业证书的人员,伪 造其他医师签名出具带诊断的检查报告。 2025 现场检查 6 各科室通用类 6 伪造检查检验报告、篡改检查检验指标 参数、伪造病历资料等。 诊疗服务的真实性。 伪造变造资料 示例:某医院检验科技师,在未开展血常规等检验的情况下,为 让无住院指征的患者符合住院条件,手动录入检验数值,伪造白 细胞过高的异常状态。 2025 现场检查 7 各科室通用类 7 申请医保支付的药品,超出药品说明书 适应症范围或不符合医保药品目录限定 支付条件。 《国家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录》等政策文 件。 将不属于医疗保障 基金支付范围的医 药费用纳入医疗保 障基金结算 示例1:注射用法莫替丁,药品说明书适应症为①消化性溃疡出 血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害,和非甾体类抗炎药引 起的消化道出血。某医院内科、外科对约80%的住院患者使用注 射用法莫替丁,其中大多数无消化道出血症状。 示例2:洛拉替尼片,药品说明书适应症及医保药品目录限定支 付条件均为:限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移 性非小细胞肺癌患者。某医院向ALK阴性患者开具使用。 2024 数据筛查+ 现场检查 8 各科室通用类 8 将医保不予支付的腕带、服药杯、皮肤 记号笔、手套、手术洞巾、枕套、止血 带、一次性换药碗、组织固定液纳入医 疗保障基金结算。 《济南市公立医疗机构医疗服务 项目价格表(2022版)》规定, 可另收费的一次性材料目录中无 腕带、服药杯、皮肤记号笔、手 套、手术洞巾、枕套、止血带、 一次性换药碗、组织固定液收费 标准。 串换医用耗材 示例:某医院对住院患者收取腕带、服药杯、皮肤记号笔、手套 、手术洞巾、枕套、止血带、一次性换药碗、组织固定液,并纳 入医保报销。 2024 数据筛查+ 现场检查 9 各科室通用类 9 收取床位费超实际住院天数。 《济南市公立医疗机构医疗服务 项目价格表(2022版)》规定, 病房床位费按床日收费。 超标准收费 示例:某医院对住院患者出院当日收取床位费。 2024 数据筛查+ 现场检查 10 各科室通用类 10 收取级别护理费超住院天数+1。 《济南市公立医疗机构医疗服务 项目价格表(2022版)》规定, 级别护理按日收费。 超标准收费 示例:某医院对住院患者收取级别护理超出实际住院天数+1。 2024 数据筛查+ 现场检查 11 各科室通用类 11 收取住院诊察费超住院天数+1。 《济南市公立医疗机构医疗服务 项目价格表(2022版)》规定, 住院诊察费按日收费。 超标准收费 示例:某医院对住院患者收取住院诊察费超出实际住院天数+1。 2024 数据筛查+ 现场检查 12 各科室通用类 12 医院将应由医保基金支付的耗材费用让 患者自费支付,或将住院发生的耗材费 用让患者在门诊支付,或让患者到院外 购买的行为。 《济南市公立医疗机构医疗服务 项目价格表(2022版)》、《济 南市医疗保障定点医疗机构服务 协议》等政策文件。 转嫁费用 示例:如某院在开展“脊柱”类手术,让患者到门诊缴纳“腰椎 固定器”费用。 2025 数据筛查+ 现场检查 第 1 页,共 36 页

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