病案管理知识培训

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病案管理知识培训2TransitionPage1.病案的定义2.病案管理内容3.4.案例解病案信息检索病案室应急预案一、病案的定义•病人一次就诊(门诊、住院)的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和。➢病历是求医病人的健康和疾病状态记录,由医生、护士记载,包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。➢门急(诊)病历:➢住院病历:首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用病案资料的解释疾病的诊断与治疗病案资料的形式•文字:SOAP,检查报告progressivenotes,…•数字:检查数据,生理信号,...•静态影像:Xray,CT,MRI,…•动态影像:SONO,心导管,内视镜,手术过程,…•图形:心电图,手绘图,…•声音:心音,口述报告,...病案的用途1)支持病人医疗护理。(是评估、决策医护工作的资源,医护者共享的资源)2)医疗行为的合法报告。3)支持医疗研究(临床、流行病研究,评定医护质量,药品售后监督)。4)临床教学。5)医疗管理和服务(支持付帐和医保,支持费用管理等)二、病案管理内容信息检索病案的复印病案的借阅病历的回收服务二、病案管理内容:流程二、病案管理内容:病案回收归档等级医院评审要求:3个工作日归档率≥90%病案回收归档:患者出院后3个工作日内归档至病案室每月统计各科室病案3个工作日归档率,月运营会公布数据,与临床科室月质量奖挂钩。1.病案首页2.入院记录3.病程记录4.手术前讨论记录、术前小结、部位示意图5.手术知情同意书6.术中冰冻病理检查知情同意书7.手术前麻醉知情同意书8.手术安全核查表9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录、手术复苏记录、手术病人交接单12.手术后病程记录及病历续页13.出院记录/死亡记录14.自费药品、医疗材料收费、植入物介入物等知情同意书二、病案管理内容:病案归档排序15.入院须知、入院宣教、医患协议书、授权书、各类知情同意告知书16.输血治疗知情同意书17.会诊记录、病危病重通知书、病理资料18.各种记录单:血糖、血酮、胰岛素泵等19.各种检验报告单20.各种检查报告单(要求:同类报告按时间顺序由远及近排列)21.体温单22.医嘱单:长期、临时23.护嘱单、专科患者交接单二、病案管理内容:病案归档排序1.规范、全面、正确填写病案首页的全部项目:医疗付费方式、基本信息(身份证号、婚姻、联系方式、电话等)、病理诊断、单病种管理、临床路径等首页的每一个空格都需...

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